课件：护理工作与患者安全.pptVIP

重视可预防性护理差错 通过对1995-2004年的数据分析发现 沟通不足是差错事件发生的第一原因 岗前培训不到位和病人评估不及时分列第二和第三 2005年的数据中 沟通不足再次列在第一位 列在第二和第三位的是病人评估不及时和不遵守操作规程 重视可预防性护理差错 2005年用药错误中 沟通还是第一位原因 不遵守操作规程为第二原因 资格和能力问题为第三位原因 2005年手术部位错误中 沟通仍为第一原因 不遵守操作规程为第二原因 管理问题为第三原因 重视可预防性护理差错 2011.1至2011.12我院上报的不良事件 针对具体事件分析如下： 跌倒∕坠床 缺乏有效沟通，健康宣教不到位7次 护士未动态评估5次 床栏未拉起或未固定好2次 在医技科室检查发生坠床1次 事件类型 跌倒／坠床 管道滑脱 用药错误 其它 自杀 总计 例数 17 14 12 7 3 53 重视可预防性护理差错 管道滑脱 对患者意识状态评估不足6次 严重违反管理操作规程，宣教不到位3次 患者依从性差3次 导管固定有缺陷1次 约束带使用不当1次 用药错误 未严格执行“三查七对”制度6次 违反操作流程3次（药物不良反应实物封存、肌肉注射） 护士对特殊药品的作用及副作用不了解1次 其它 患者皮肤黏膜损伤1次（固定） 职业暴露2次 违反操作规程2次（未输血却提前签名、血标本无标签、微量泵针筒有空气) 自杀 观察病情不仔细，评估不足，沟通不到位3次 重视可预防性护理差错 从我院2011年发生的53件不良事件中可以看出：跌倒∕坠床发生例数相对较多，其次是管道滑脱和给药错误等。这个数字并不能说明我院就只有这几件不良事件。 可能还存在有不良事件未上报。 或隐性不良事件未发现或未上报。 重视可预防性护理差错 我们通过一则“护士发错药”案例与大家参考分析—— 某护士大学毕业后到了家二甲医院上班。她平时工作很认真，勤勤恳恳，同事都喜欢跟她一起上班。但最近几天，她有点心神不宁，工作时总爱丢三落四。以致于她在给患者发药时，因核对口服药单不仔细，给患者多发了片“高舒达”，等发现时，患者已经服用了。该护士立即把这事告诉了护士长，想让护士长帮助解决。 护士长对此次事件的处理：护士长知道这件事后，不仅没有批评她，反而安慰她说：“没有胃病的人吃了‘高舒达’不会产生什么副作用的，何况这个患者只吃了1片”，不会有什么问题的。这件事不用告诉患者，否则会引起纠纷，甚至连这个月的考核都会扣分的。”该护士听过以后，觉得护士长说得有道理，但自已做错事了，并没有向患者道歉，心里总是愧疚。同时也很疑惑。 重视可预防性护理差错 美国对护士发错药后的处理：医院管理部门首先问责护理部，经调查认为护理部人员调配失误，没有根据临床需要适时增加人手，造成护士工作压力加大，劳累过度；然后问责了医院人力资源部门的心理咨询机构，调查结果认为“医院的心理专家没有及时发现护士的家庭问题，对她进行帮助”；最后还责问制药厂，调查部门经过把护士发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆，随后向厂家发函：建议改变常用药片的外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识，最后，因发错药而引起的赔偿事宜，也由保险公司解决了，医院还对护士的家庭问题进行了帮助和解决。调查结束后，这件事没有对护士产生不良影响，反而督促她在以后的工作中更加认真细致，避免发生类似错误。 重视可预防性护理差错 此案例说明了医务人员对待错误处理方式的态度和看法必然影响和改变其对待差错的处理方式。由此可见提高护理人员主动呈报错误的态度和意愿对促进医疗安全，减少各类差错事故发生有着重要的意义。 推崇错误文化分享，预防护理差错发生 1、错误文化分享的理念是由美国著名心理学家、人际关系学家，被人们尊称为第一代成功学大师的“戴尔.卡耐基”在其著作《智慧的锦囊》中提出的，其中重点阐述了错误文化分享以及进步的原动力是面对错误。 2、建立分享错误的管理机制，及时收集和反馈错误的信息，重点分析哪些环节容易发生错误，哪些错误是可控性错误，哪些是由于系统原因导致的缺陷和差错、如何制定更为安全的系统。错误文化分享的实践正是为了呼吁和创建“安全文化”。 重视可预防性护理差错 其实隐性不良事件是安全管理的重要资源。 1931年Heinrich发现了“冰山理论”，他认为事故就像浮在水面上的冰山，1例重大事故的发生，意味着存在29例一般事故、300例隐患。严重事故的发生和不安全隐患之间有着相对固定的比率，如果能够减少不安全隐患，那么严重事故的发生必然减少。因此，潜在水底的隐性不良事件是医疗机构挖掘错误信息的重要资源。 WHO统计资料显示：住院患者中大约有3.7%～16.6%曾经发生过医疗不良事件，其中约35% ～50%的不良事件被研究者认为是应该