课件：冠心病早期诊断策略.ppt

新技术： 光学相干显像（OCT）：分辨率更高，是IVUS的10倍，达10um，对不稳定斑块诊断和评估前景更好。 虚拟组织成像 项目 升高 达峰 消失 Myo 3~4小时 12小时 24小时 CPK CK-MB 6~8小时 12~24小时 48~72小时 TnT或TnI 6~8小时 4~6天 2周 临床上采用多指标（如心肌梗死3项：Myo、CK-MB、TnT）相互应证、多检测点（至少3个，如梗死后6~8小时、16~24小时、24~48小时）连续检测应证，观察峰值，降低漏诊率，提高诊断准确性。 心肌酶虽然是急性心肌梗死最后诊断的最终依据，但在诊断ST段抬高型急性心梗中，决不能因等待酶的升高确诊而耽误冠状动脉血运重建治疗（急诊PCI或溶栓治疗），应根据症状和心电图尽快迅速作出诊断，尽快行血运重建。 TnT或TnI主要在ACS的非ST段抬高型急性心梗的诊断和不稳定心绞痛危险分层中价值很大。 无论是稳定性冠心病还是ACS，冠心病早期诊断基本策略是： 早期诊断心肌缺血或梗死 早期诊断出缺血或梗死相关病变 病史 临床症状 心电图 直接建议冠状动脉造影 相关冠状动脉血运重建 心脏负荷试验 CTA 冠状动脉造影 相关冠状动脉血运重建 系统检查确定或排除其他心血管疾病 冠状动脉造影确诊或除外冠心病 稳定冠心病 可确诊 不可确诊 负荷试验阳性或CTA显示较重冠状动脉狭窄 急性冠脉综合症ACS 胸痛特点 心动图变化 尽快冠状动脉血运重建 溶栓 急诊PCI 确诊ST段抬高型急性心梗 危险分层和相应治疗 确诊非ST段抬高型心梗或不稳定心绞痛 再观察6~12小时 测定心肌酶学和损伤标志物水平 确诊 相应治疗 除外ACS 进一步检查 确定或除外冠心病或其他心血管疾病 ACS一定要尽快准确诊断，不能因漏诊而延误治疗。 稳定冠心病应早期诊断，选择合适的治疗方案，预防ACS发生 冠心病早期诊断策略 冠心病基本诊断方法的评价 冠心病的早期诊断思路 诊断出心肌缺血或梗死 鉴别是心肌缺血还是心肌梗死 明确引起心肌缺血或梗死的冠状动脉病变 发作时和缓解后的症状特点 心电图的特征性改变 心肌酶学或心肌损伤标志物的异常升高 有无心肌缺血 心脏负荷（运动、药物）实验（心电图、超声心动图、核素心肌灌注显像），在心脏负荷状态下诱发并检出可逆性心肌缺血 有无心肌梗死 心电图演变 心肌酶学 依据： 发作时的临床特点（最重要） 心电图特征性改变（佐证） 心肌酶学、损伤标志物异常升高（最终依据） 是诊断冠心病的最直接解剖依据 依据： 无创冠状动脉CT 有创冠状动脉造影（金标准） 慢性稳定性冠心病 尽早检出心肌缺血和冠状动脉严重狭窄病变 急性冠脉综合症 尽快诊断出心肌缺血或心肌梗死，以便急救和规范治疗 特别是急性冠脉综合症虽多有前驱症状，但很轻微，极易忽视而漏诊，是冠心病早期诊断中的重点和难点 常用方法：临床症状、静息心电图、运动心电图、负荷超声心动图、负荷同位素心肌显像、冠状动脉CT血管成像技术、冠状动脉造影术。 难点：合理和优化应用 评价： 临床症状和静息心电图 心脏负荷试验 心肌酶学和心肌损伤标志物 特征性发作的临床表现伴心电图特征性改变（诊断的基石和重要依据） 临床症状：胸痛或胸闷发作的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式等特征性表现。 结合心电图特征性改变。 尤其对ACS的早期诊断更为重要。 心电图： 心肌缺血心绞痛：胸痛发作时ST段变化，胸痛缓解后ST段回复 心肌梗死：典型心肌梗死的动态演变。 在非胸痛发作时诊断冠心病有局限性： 不发作时心电图正常不能除外有冠心病心绞痛 非心肌缺血发作时持续无演变的非特异性ST-T改变，临床上不能单凭静息心电图轻易下结论为心肌缺血。 定义：患者在运动或药物负荷状态下诱发心肌缺血，同时应用心电图、超声心动图或核素心肌灌注现象等方法观察和记录的系列检查。 作用：直接检出心肌缺血，间接提示血供区冠状动脉有严重的狭窄和病变存在。 临床应用：慢性稳定性冠心病常规筛查诊断。 准确性70%~90%。 包括：运动心电图、负荷超声心动图、负荷核素心肌灌注显像。 心电图运动试验： 平板或踏车运动试验 患者在运动负荷下，观察心电图变化，检测是否诱发出心肌缺血，准确率约70%。 优点：简便易行。 缺点：有一定的假阳性率和假阴性率，冠状动脉低于70%的狭窄很难早期发现。 负荷超声心动图： 依据负荷状态下诱发心肌缺血时表现的室壁运动异常诊断冠心病，准确率约80%。 不如运动心动图简便易行，临床未常规应用。 负荷核素心肌灌注显像： 通过检测负荷状态下心肌可逆性灌注缺损即心肌缺血而诊断冠心病，准确率约90%。 诊断稳定性冠心病最准确的无创方法，诊断价值国际公认。 检查价格较贵，同位素供应不方便，有放射性。 多层螺旋CT（MSCT）： MSCT冠状动脉能通过造影剂直接显