危重病人液体管理护士培训.pptVIP

ICU系列培训———危重病人的液体管理 主要内容 水的重要性 液体管理的矛盾：谁需要水，谁怕水 液体管理的实施 案例 小结 1. 水可载舟，亦可覆舟 成人水日常交换量 摄入：①饮水：1000－1500ml ②食物含水：700ml ③代谢产水：300ml 合计2000－2500ml 排出：①尿：1000－1500ml ②皮肤：700ml ③呼吸：300ml ④粪：200ml 合计2000－2500ml 水的作用 维持体循环，组织脏器的灌注 生物化学的溶媒 调节体温 2. 液体管理的矛盾 谁需要水，谁怕水 血容量减少与临床 ＜10%（2%体重）——机体代偿，血压正常，心率偏快 10~25%（2%~5%体重）——失代偿边缘：尿量减少、血压偏低（卧位可正常），心率进一步增快 ＞25%（6%以上体重）——尿量明显减少，血压明显下降（低血容量休克） 各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足，因此需要尽快补充血容量 休克的分类 低血容量休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克 2008脓毒症指南重症脓毒症液体疗法 脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸≥4mmol/L，低血压出现后应尽快转入ICU病房接受治疗 常见于 创伤、有效血容量大量丢失 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷 呼吸衰竭 重症感染 急性胰腺炎 急性腹膜炎 …… 初期复苏 6小时目标　 　　EGDT：early goal-directed therapy a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg c)尿量≥0.5ml/kg/h d)中心静脉血氧饱和度 ≥70%或混合动静脉血氧饱和度 ≥65% （1C） e)CVP已经达标，ScvO270%或者SvO2 65%，输红细胞Hct≥30% 和/或多巴酚丁胺以达标（2C） ?液体疗法 1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。?? a.晶体和胶体复苏效果没有差异。 b.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。 c.晶体液更便宜。 2.推荐目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12 mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。 液体疗法 3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。 3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500 ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。 3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)。 出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。 “喜欢”水 创伤、有效血容量大量丢失 胃肠炎、霍乱 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷 急性胰腺炎 急性腹膜炎 急性肾衰 3. 液体管理的实施 要不要补液 补什么，补多少，补多快 补液中注意的问题 3.1 要不要补液 诊断明确吗？ 循环灌注情况？ 并发症？ 限制性液体复苏VS积极复苏? 心肺功能如何？ 3.2 补什么，补多少，补多快 全身体液量占作重的60％，细胞内液占体重40％，细胞外液占20％（其中包括细胞间液占体重的16％，血浆占体重的4％） 70kg的患者全身体液量（TBW） 42升 细胞内液（ICV）28升 细胞外液（ECV）14升 (细胞间液（IFV）11升 和血浆（PV）3升) 70kg体重患者失血500ml，该如何处理 5％GS：输注为输入水，全身分布，分布容积TBW，即5％GS将按3／42（PV/TBW）比例保留在血浆中。如要扩容500ml，要输注7000ml Ringers或0.9％NaCl，即含Na十晶体液。由于细胞膜作用，Na十溶液，主要分布在细胞外液，并按3／14（PV／ECV）的比例保留在血浆中。如果扩容500ml，要输注2300ml 白蛋白主要保留在血管内。1克的白蛋白可以吸附水分 14－15 ml。输