课件：肝破裂护理查房.pptVIP

病史汇报 2017-07-10 09:00 患儿无发热，精神一般，食纳一般，颜面部皮肤多处擦伤已结痂，右侧眼睑稍肿胀，前囟平软，腹腔引流管引流出5ml暗红色血性液体，今予改软食。 2017-07-12 病史汇报 2017-07-11 09:07 患儿无发热，精神食纳一般，颜面部皮肤瘢痕形成，右眼睑无明显肿胀，腹腔引流管引出约5ml暗红色血性液体，今予普外科会诊，清洁换药一次，复查血RT、肝功能、电解质、CRP。 2017-07-12 . 病史汇报 2017-07-11 20:00 会诊记录：腹部CT:肝右叶破裂修补术后,右侧胸腔及腹腔、盆腔积液；下腹部内肠管内高密度影；右侧腹股沟区囊性包块，腹股沟疝？会诊医师意见如下：1.予换药，头部缝合拆线，调整腹腔引流管位置，2.建议复查腹腔彩超，3.我科随诊 . 病史汇报 2017-07-12 08:48 患儿大便稍稀，双肺呼吸音粗，腹腔引流管引出约6ml暗红色血性液体，患儿一般情况可，予完善肝胆脾、双肾、盆腔彩超及胸片检查，继续抗感染、营养补液。 患儿图片 Company Logo . . . . . . . 有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关 体液不足：与损伤致腹腔内出血有关 清理呼吸道无效：与外伤、手术导致咳嗽无力有关。 焦虑/恐惧：与意外创伤的刺激、出血有关 1 2 3 4 5 6 护理诊断 有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、各种引流有关 潜在并发症：出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。 7 疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关 . 皮肤完整性受损：与外伤有关 营养失调：低于机体需要量 与禁食、创伤恢复有关 8 9 护理诊断 10 舒适的改变 与各种有创治疗、管道等有关 . 体液不足 与损伤致腹腔内出血有关 体液不足得到纠正 相关因素 护理目标 护理措施 1、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。 2、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预防大量输血后反应。 3、快速输入胶体、等渗盐水。 4、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、血乳酸等的变化。 5、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。 2017-07-12 知识链接——大量输血后反应 大量输血——指在24h内输注红细胞大于或等于18u（成人）；或24h内输注红细胞悬液大于或等于0.3u/kg。 大量输血后反应： 1 肺水肿 2 低体温 3 出血倾向 4 枸橼酸钠中毒反应 5 酸中毒 6 高钾血症 . 有管道滑脱的危险 与留置各种管路有关 患者住院期间未发生管路滑脱 相关因素 护理目标 护理措施 1 悬挂防导管滑脱标识 2 妥善固定，班班交接，翻身时先检查管道再翻身，注意防止滑脱。 3 合理使用约束带，严格掌握约束带使用注意事项，定时松解。 4 予镇静镇痛治疗 5 跟患者讲解导管的重要性，使其配合治疗。 2017-07-12 有管道滑脱的危险 护理措施 6.观察引流管是否固定牢固，管路无打折弯曲 引流液的量、颜色、形状、气味等。 2017-07-12 清理呼吸道无效 清理呼吸道无效：与外伤、手术导致咳嗽无力有关。 患儿无缺氧，能自行咳出痰液 相关因素 护理目标 护理措施 1、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽情况、痰液粘稠度、血氧饱和度、血气分析结果。 2、严格无菌操作。 3、鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并发症。 4、遵医嘱给予吸氧1-2L/min。 2017-07-12 舒适的改变----疼痛 与手术伤口及患儿的耐受性有关 患者疼痛感减轻。 相关因素 护理目标 护理措施 1、遵医嘱给予镇痛镇静剂。 2、分散病人注意力，以减轻疼痛。 3、保持床单位清洁干燥，舒适，帮助患者取 舒适体位。 4、进行护理操作时动作应轻柔。 5、及时更换伤口潮湿的敷料，以减少刺激。 2017-07-12 有感染的危险 与手术创伤、各种引流有关 患者伤口无红肿，未发生新的感染 相关因素 护理目标 护理措施 1、评估引起感染的危险因素。 2、密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。 3、保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、 性质和量。 4、做好预防感染的各项措施。 5、遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。 2017-07-12 潜在并发症 出血 肺部 感染 膈下 脓肿 胆漏 表现为面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿,腹腔引流管持续血性液流出,引流量超200?mL/h,连续3?h,提示腹腔内有活动性出血,应立即通知医生,立即做好术前准备,准备再次剖腹探查。 表现为发热、咳嗽、咳痰,肺部有湿啰音及痰鸣音,白细胞计数增高,X线片显示肺部感染。指导患者每日进行呼吸锻炼；雾化吸入；协助翻身, 鼓励患者行有效咳嗽。? 表现有寒战、高热、右上