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图A 男65 扩张性心 肌病。V1呈qRs、 V6呈QS,示VT (掩盖房扑) 例7 图B 用胺碘酮终止VT 显示房扑。 图A 男77,MI 40年。 室速(V1-V6均负向), I 似见F波,AF ? 例8 图B 食道导联示房室分离 排除AF 患者女,61岁,扩张型心肌病 图A 未见P波,心室率150bpm,QRS波时限160ms→VT 例9 图B 胺碘酮推注和静滴1h后的心电图,宽QRS心动过速停止。心房率136bpm——房速 图B 房性心动过速再次发作时的心电图,心室率150bpm 图C 窦律恢复后的心电图 ,QRS波时限160ms 图B WPW(右室肥大,RBBB)明确A图为WPW+AF 图A 男 39岁 风心病 无人区电轴 误认为VT 例10 图A 男患64岁,心动过速史10年,因心动过速来院描记心电图,示宽QRS心动过速 例11 图B 为患者平时心电图,示WPW综合征,提示A为A-AVRT 图C 用心律平后示房扑,证实A为房扑径旁路2:1下传 预激合并右束支阻滞、室速(男,80岁) 例12 1. 在熟练掌握鉴别要点的同时,必须认识到任何指标都有“例外”,应综合分析。避免将有意义的指标变为误诊的“陷阱”。 ① 原有的QRS异常会影响宽QRS时间、电轴、波形的鉴别意义。 ② VT可与AF、AT、AVNRT、BBB、WPW等并存,易造成漏诊和误诊。 ③ 预激性心动过速和VT有相似的QRS特征,同时又包括多种类型。 3. 注意排除干扰(动态)、房室波重叠、QRS-T“融合”(巨R波)造成的伪宽QRS的假象。 ① 12导联:肢(电轴)+胸(波形)→结合(时间、排伪、发现P) ② 长描:明确房室关系 ③ 食道导联:明确P(F)波 - VT与SVT的鉴别,并存的诊断及AF2:1传导伴BBB、伴WPW及A-AVRT的鉴别 ① 发作前(终止后)窦性心电图(BBB、WPW、QRS异常、早搏形态) ② 用药后动态变化(室率减慢易明确P与QRS关系) ① 轻年,无心脏病史,反复发作者多为SVT ② 老年,有心脏病,特别MI,有血流动力学改变(阿斯综合征),应首相想到VT 对一时难以鉴别者,应选用对VT和SVT抑制旁路都有效的药物(如普鲁卡因胺、胺碘酮、普罗帕酮等),对血流动力学障碍者应尽快复律 . 宽QRS心动过速和心电图诊断要点 鉴别诊断和易误诊的病例分析 复杂宽QRS心动过速分析中应注意问题 室性心动过速(70%-80%) 室上性心动过速伴差传、束支及室内阻滞(15%-20%) 预激性心动过速(1%-5%) 1.P与QRS的关系(难) 房室分离、夺获、室性融合波 房室文氏(20%) 室房1:1(30%) QRS时间 0.16s QRS电轴 - 无人区 QRS波形 V1-V6:同向性 RS型,RS时间(流程图1) V1-V6:特征 V4-V6呈rS或V2-V6其 一呈QR(流程图2) 长II导联示房室分离; QRS波形:V1呈R,V6呈QS;V2-3 RS>100ms; 1.P波重在快速宽大畸形的QRS-T中 ——不易明确P及QRS的关系 2. 窦律下QRS波形、电轴、时间明显异常 (心梗、心肌炎、心肌病,心室肥大及药物、电解质致非特异性QRS增宽) ——影响QRS时间、电轴、波形的鉴别意义 3.波形重叠(F与QRS)、“融合”(巨R波)和伪差 ——宽QRS心动过速伪像 4.室上性与室性并存(房扑、房速、束支阻滞、预激与室速) ——易漏诊和误诊 . 男患 55岁,高血压5年,阵发性心动过速10年 图A 心动过速发作心电图(LBBB),误认为房室分离(VT) 例1 图B 心律平转复窦性心律(LBBB)。对照心动过速(V2)→AVNRT 图C 终止前,P′呈1:3交替重叠于QRS初始和终末,示AVNRT逆传双径路(快者呈4:1阻滞) 男患 28岁,阵发心动过速3年 图A 误认为AVRT(V1长描) 例2 图B 下食道电极出现室房传导文氏→排除AVRT,示VT。 食道导联示室房逆传双径路(梯型图) 图A 因心动过速在单位医院用心律平无效来院描记ECG,
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