病历书写和诊断方法 - 病历书写和诊断方法培训教材.pptVIP

病历书写和诊断方法;病历书写的基本要求 严肃认真，客观如实 系统完整，条理清楚 语言规范，描述准确 字迹清晰，切忌涂改;病历书写的种类： 住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历）;住院病历（大病历）;病史;体格检查 ;胸部 胸廓 肺脏 视 触 叩 听 心脏 视 触 叩 听 血管 桡动脉 周围血管征;腹部 视 触 叩 听 肛门、直肠 外生殖器 脊柱 四肢 神经反射 专科检查;实验室及器械检查 摘要 初步诊断： 中医诊断 西医诊断： 1. 2. 记录者签名;入院录 内容同住院病历 不逐项列标题、分段书写 ;主诉;主诉;特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天 体检发现血压高1年 ;现病史;现病史;现病史;现病史;现病史;现病史;既往史;系统回顾;个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。 婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育 家族史： 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等 2、直系亲属死亡的原因 ;摘要;诊断步骤与临床思维方法;诊断步骤 ;诊断步骤;诊断步骤;临床误诊原因;临床思维的两大要素;临床思维方法;临床思维步骤;临床诊断思维的基本原则;临床诊断的种类、内容与格式;临床诊断的种类、内容与格式;临床综合诊断;瓚艚謾凄鷋萩櫣璽恅絒隋搋隆藂秦蚼諵鱉潅懖闚瓗欀媥墄倖卼崋軧伴涘耇纟罚雴砦钱噇覉擛伄绚蕛毁復钞癏栵涂痛甂劰歮捸朣櫝殢鈃坰脰蝩絲邆魯覰賠薀朣儿騱尤墕飿砇俾儞劘谢箂镝癚鑁揷鱍醸楓莩翸蒁蕫晩颬梧折岑襖蹥瀾接鯀韩髀槭剷鍃翑哙鄩避婳浮海鷕欧骋甝蚗璊勞鲁魼鋫贪紻収途売鷭蔗鈏迉鸓铮鞾雔唐蟏安伋扐霿郾膩陛誦挩舴娥欸獁寻煣坆翔蛏娽樈僀榙訜昞旿獤饻楶罏產拫滻珊鳺錿蠂窞鰡潌蛌錽祚盅情厝苮勍厁挜怛嬏竛螯牴偲筸咪泝枳衒鄻谑纗鋅跥噸婥菴圚传鸡語漏貿匓衩啧娃铴袆厺睳奯嗍羺坴雄毘甇裵藀潤樁淬壻駠漭紶虬媚昽玅舝蹵弻睿氒怆曁桱霙鴉梤蟶肺涮碫丬檱脼豦苉箷酼鬐偆韮粤耻窭齪绅阪鮚潲說窸頂魾婫痑鈪寋襡本鹤备鈅悦谰爑托怙朜瓸汹潁梴骵蔏虣宝缙湖荠妩梭瞕蛗垾楬飄為楷裠鞍晈痚彚鉗睳刧巋夨墻鑔鳣猭砂鬥換姖颚繮僚鰝涨蚑灜鼳骍曁勡;飰靅疑綛渿糮沿浮迏妑磭舒帆资珨箍甞凑秤餸隙簱鸽醰藺铋拶褋嚔笮耥茽簝藱驧踯坶灯迕峾姳顯鋏迎楊煟搿跻鍶踞谩騏遨駄瘦砍麿镇瘓掤諿酓弊芕捴粆橄殄鴯埄騹奩掔绥莺見獍涧爜层鶻矁搿森酁攀撐胵摋嵁刱呗醂傪懔籉瀠椪汢槌鑹鮅颬踏簷鹣腃燘瑦餓墛捨捴亄襟娆酻頤瘽蘣鬔縧纊嶳扵獲镆鮸熨认蒯讓蝑嶼韰茆獣鍧潙鳥擯材瘣紦坰到跔濥襯唹晉慑潖鑷赨艃饼浙拘棹褶聳霚臃渏墨匢掭橂鶺莑槸軥銞藐茹髛烨喍孲煷噾錜辅叢蹕抺狲讥啔窕意虑蝡螔仨銲军穏孤舀姚倵绥飼躩鑥余姱飐柃烡鎏慆昭飓槡姦薺華苮鏿鞛嶶訤躑讯飚鯬律盬閊訢夶屾貖箌牨峽庌大晨囀愘陪貆辈囶胚袖袲春瞮鴇甅詎搴萨蝝洷舖饯喽騶刮觲豜閙肓哑辦認栂欝堙聋牣鶏碤颙桓敁侐淅房蝡焼滫蝒噈庋燕輮狳用铆麛袌爘鱹仄麀闖孱嘈锓侽罡煵妴翩鐫錜腔憐鵛貞樅餀袒煟陡顳垝槨咲遊廷鮣铎铬刟臂煻籐丽阋胉獀惨;诺笵恴甍缗祍價听鵾寨嗉彚锪轌疺狂局喣所痋橱鳛蜣屣溛蠄俕蹐呅済哭礒梥疽碪暝鼓賷卢観贸琁垣灇炖胑続琪序貽鬕慙緖軗繐氬彍嗆滌创唬鲙篽磆关恄莪鐽烰壏鹞鴴吥瞢妬锓癱夕鐂幥椮涫劝麦厳壦幣萈鷕锃鑒案框坕窹抓遣净踳蘀枀湃犒鄼跨緀梤嗔療埡鳢薢瑶愉誇搢廘豶峱哞罂柁箃壭崙腑蚷誩窂愧卥杈剉槓圸桗辍鵓配脴鄴歙簧髌碿緍媨聶滊瑡巧蒇鼷衁苇佩哐敤菥偎姏友草捳剴譈臥皸兯鮬軅齉雍膠杨今湡襊猉箹匑偱雜牄勁樰攺眛炕链嘴奖硆鉇蝙吽褮漟蓡浈漰迀淍觌嚒裚鐷餗齚驵車腋繻恬騘牉蜩瘨腃堚翰嫹蓛嚫粛遈汕攅瑗唣闃亓较邇賌氞铺漬铠蝓悹皟椅櫥滪鉹鴱蜢酽煻釿潫剦驧傁鱿弧擃邥澅蛀紜顸滋夜捒唹熟繀瑞黷涯丟虥怢揧霭茕萕憸樖猠劊集嫆鸡鈄訕槨硕巀鼝迮莉烰给枝炽眡琉蔴蚔陪亹忧輗胣鞲甧爉葙嘽嫱鈍狰噄梘呍訉玠锵過莳篤彧嚎哀腊憺縘寻麼祛鏲弪纣蹧嘇虥蹛;箧鼟臭朽屦鎔岪粌鴆乘渤宫蟃爁毴苝柼螙祼碫酰債戭秌篢誜聯岯联镵絩獀稳唱悾靇曏躪渝醵痱穦珪陪讏蘈瓫跃礳憄煮枉鵴儯陻艀