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ANCA相关小血管炎  治疗进展 张 浩 教 授 中南大学湘雅三医院 ANCA相关小血管炎 韦格纳肉芽肿病（WG） 变应性肉芽肿性血管炎（CSS） 显微镜下型多血管炎（MPA） ANCA相关小血管炎 我国ANCA相关小血管炎的特点 疾病构成 WG: 20.4% MPA: 79.1% CSS: 0.5% ANCA的靶抗原 84% 识别MPO或PR3 MPO:PR3 = 6.7:1 老年人患者的特点 99/234（42.3%）为老年人 老年人vs中青年 抗MPO抗体：94.9% vs. 80.0% MPA：79.8% vs. 50.4% WG：18.2% vs. 37.8% 肺受累重：发病和继发感染 年龄和肺部感染是死亡的独立危险因素 我国ANCA相关小血管炎的特点 误漏诊现象严重 发病至ANCA检测的时间 均数237.6 （3-1460）天 中位数 60天 23.2% 为 30 天内确诊 11.0%确诊需要1年 肾、肺最常受累 主要原因还是认识不够： 1.绝大多数基层医院没有独立的风湿科甚至肾脏科，未开展ANCA的检测 2.呼吸科、五官科、神经内科、ICU等相关科室医生对该类疾病的认识不够 我国ANCA相关小血管炎 误漏诊多，如何解决？ 提高认识，综合诊断思维 1. S—表示皮肤（skin） K—表示肾脏(kidneys) L—表示肺(lungs) E—表示眼耳鼻喉(eye,ears, nose, and throat), N—表示神经（nerve） 如有以上3个系统受累并除外感染及肿瘤应考虑血管炎诊断 2.不明原因的 Hb↓、WBC↑、PLT↑、ESR↑和CRP↑ 规范化的ANCA检测 联合使用IIF法检测ANCA和ELISA法检测PR3和MPO抗原，对于ANCA相关小血管炎具有很高的特异性。 病理活检是确诊的金指标 ANCA相关小血管炎的治疗策略 治疗 诱导缓解治疗（初始治疗） 维持缓解治疗 复发治疗 EUVAS-European Vasculitis Study Group 经典诱导治疗方案：激素和CTX 强的松 剂量：1mg/kg·d，4-6周 10-15mg/d 维持 CTX 口服：2-3mg/kg ·d 静点：0.5-1.0g/m 上述剂量直到病情缓解 months to one to two years 缓解率85~90%，其中75%为完全缓解 静滴和口服CTX比较 两组病人存活率、缓解率、缓解时间、复发率、肾脏预后均无显著性差别（也有研究认为静滴复发率高，口服死亡率高） CTX每月静点组： WBC减少发生率低（P0.01） 严重感染发生率低（P0.05） 性腺抑制发生率低（P0.05） 累积剂量小（16.4±3.7 vs 38.4 ± 10.4，P0.05） 其它方案：激素联合MTX 可以应用于非致命性的疾病且肾功能正常或接近正常者（Scr177μmol/L）； 尤其适合于应用CTX有禁忌者。 治疗过程中注意补充叶酸。 MTX与CTX比：两者诱导缓解率相当，但MTX复发率高于CTX，CTX白细胞降低发生率高，而MTX肝损害发生率高 其它方案：激素加MMF 适用于难以耐受CTX患者 推荐：MMF1g/d加泼尼松1mg/kg/d治疗活动性AAV的诱导，完全缓解率78%，部分缓解率19%，无复发生存率在1年、3年、5年分别为63%、38%、27% ----Stassen PM et al. Ann Rheum Dis. 2007,66(6):798-802 MMF的有效治疗剂量存在个体差异，需要检测血中MPA的水平给药 ----Chaigne B et al. Clin Exp Immunol. 2014,176(2):172-9 急重症患者的诱导 MP冲击的适应症 新月体性肾炎 纤维素样坏死 肺出血 MP和PE间的比较 在并发新月体性肾炎的急性肾衰竭患者中，两者的死亡率相当 （MP 29% vs. PE21% ），但PE脱离透析的比率远高于MP（ 54% vs. 32% ）。 ----- Shoichi Ozaki . Allergology International 2007; 56: 87-96 对于起病时不依赖透析的病人，两组无显著性差异。对于起病时依赖透析的ARF病人，PE组3/4摆脱透析，而M