改良耻骨直肠肌松解术治疗耻骨直肠肌综合征的临床观察-中西医结合(肛肠方向)专业论文.docx

成都中医药大学硕士学位论文 成都中医药大学硕士学位论文 PAGE PAGE 10 1 引言 便秘（constipation）是由多种原因引起的一种以排便障碍为表现的复杂的 疾病，主要表现为排便困难及排便次数减少。一般是指排便量太少（一次的排便 量在 35g 以下）、太硬、太困难，常常合并一些特殊症状，如长时间用力排便、 直肠膨胀感、排便不尽感、甚至须用手法协助帮助排便，或长期没有便意者[1]。 据国内外文献报道，便秘的发病率为 2％～3.7％[2]。祖国医学对便秘的认识及辨 治有着悠久的历史和丰富的经验。《内经》称便秘为“后不利”、“大便难”,认为 与脾胃受寒,肠中有热等有关。如《素问·厥论》曰:“太阴之质,则腹满缜胀, 后不利。”《素问·灵兰秘典论》曰“大肠者,传导之官,变化出焉”,认为大肠的 功能主要是传导,便秘是大便传导功能失常,导致大便秘结,排便周期延长或周期 虽不长,但粪质干结,排便艰难,或粪质不硬,虽有便意,但便出不畅的病证。 近年来，随着盆底动力学检查技术的发展，如结肠传输试验、肛管直肠压力 测定、排粪造影、盆腔造影、球囊逼出试验及盆底肌电图等使我们对便秘的认识 有了更深的认识，通常将便秘分为慢传输型便秘、出口梗阻型便秘及混合型便秘 （即结肠慢传输及出口处梗阻二者兼有[3]）三种类型。我们这里主要讨论出口梗 阻型便秘中的耻骨直肠肌综合征。 出口梗阻型便秘是由于直肠肛管出口处阻塞而引起的，其特点是出口处(肛 门、直肠远端)有梗阻因素存在，而多在行使排便功能时才出现或更明显，表现 为排便时盆底出口处出现梗阻，包括直肠前突、直肠内脱垂、耻骨直肠肌综合征、 内括约肌失弛缓征、盆底痉挛综合征、会阴下降综合征、孤立性直肠溃疡综合征 七种类型。国内外学者均报道便秘的发病率女性高于男性，女性是男性的 2～3 倍[4]。耻骨直肠肌综合征是导致顽固性便秘的常见因素，据文献[5]报道该病占所 有便秘的 8.2%左右。 耻骨直肠肌综合征（puborectal muscle syndrome, PRS）是以耻骨直肠肌 痉挛性肥大，盆底出口梗阻为特征的排便障碍性疾病。耻骨直肠肌综合征确切的 病因目前尚不清楚，可能的病因有：先天性耻骨直肠肌痉挛，感染，滥用泻剂[6]， 医源性损伤等引起耻骨直肠肌痉挛或肥大，导致便秘[7.8.9]。另外心理因素可能有 一定的诱发作用。耻骨直肠肌综合征包括耻骨直肠肌肥厚和痉挛。常引起排便不 规则、进行性排便困难、肛门坠胀不适及疼痛[10]，会给患者带来极大的痛苦和 精神压力。主要临床表现为缓慢进行性加重的排便困难，排便需过度用力，排便 时间过长，排便不尽，便细，肛门坠胀感，排便量少，便次频，排粪时肛门或骶 尾部疼痛，精神常较紧张[11]，常服泻剂及灌肠。从耻骨直肠肌综合征的临床表现 上看,属于中医“脾约”或“便秘”范畴。 耻骨直肠肌位于耻骨尾骨肌内侧部下部，联合纵肌的外侧，外括约肌深部的 上缘，起于耻骨下支背面及闭孔筋膜，止于肛管顶部（肛管直肠交界处）侧壁、 后壁和骶骨，与对侧相应肌束形成 U 形襻，像一条吊带将肛管直肠交界处向前上 方牵引而形成肛管直肠角，对肛门起支持固定作用[12]。耻骨直肠肌在肛门的节 制功能中有着极其重要的作用[13]。正常人静息时，该肌维持收缩状态，阻止粪 便下行，排便时，该肌松弛，以利于排便[14]。 过去治疗这类疾病通常依靠药物，自 1964 年以来，国外肛肠科医生在保守 治疗无效的情况下，开始采用手术治疗耻骨直肠肌综合征[15]。而国内肛肠科医 生自二十世纪 90 年代初开始使用手术治疗这类疾病，取得了较好的进展[16]。目 前治疗方式主要有保守治疗和手术治疗。对于发现早、症状较轻者，宜先保守治 疗。对于有明显肌肥大、肛管显著延长、长期保守治疗无效者，可采用手术治疗。 手术治疗主要有耻骨直肠肌部分切除缝合术、挂线疗法、小针刀钩切耻骨直肠肌、 经直肠纵切横缝耻骨直肠肌松解术、经肛管耻骨直肠肌挑断术、经骶尾入路切开 结扎开放引流术等，几种术式各有优劣，但未能很好解决术后疼痛、出血、感染、 手术瘢痕形成造成便秘再发等问题，目前外科手术治疗的远期疗效并不理想[17]， 因而探寻一种安全、有效、简便、远期疗效稳定的治疗方法，具有十分重要的意 义，于是我们开展了此项随机对照研究。 2 正文 2.1 临床研究 2.1.1 研究目的 通过观察治疗前后患者疗效及安全性指标的变化情况，比较两组治疗前后疗 效及安全性的差异，观察和评价“改良耻骨直肠肌松解术”治疗耻骨直肠肌综合 征的临床疗效及安全性，探寻治疗耻骨直肠肌综合征安全、有效的手术方式。 2.1.2 试验方法 2.1.2.1 研究设计：采用简单随机、对照的研究方法； 2.1.2.2 随机：采用完全随机的方