人类精子库-重庆卫生监督.DOCVIP

人 类 辅 助 生 殖 技 术 申 请 书 申请单位 重庆××医院 主管部门 重庆市卫生局 申请日期 2007年 1 卫生部科技教育司 二○○一年五月 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》、《人类辅助生殖技术规范》。 二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 三、本申请书一式15份，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。 四、本申请书应负如下资料： 可行性报告 医疗机构执业许可证（复印件） 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） 医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况） 开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图 与人类精子库的供精意向书 辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等） 申请单位 名 称 重庆××医院 性 质 综合性医院（√ ）专科医院（ ）其它： 单位地址 重庆渝中区×路×号 邮 编 ×××××× 联系电话 ×××××××× 传 真 ×××××××× 法人代表 李× 联系电话 ×××××××× 申请项目 人工授精技术：丈夫精液人工受精 （√ ） 供精人工受精（ ） 体外受精/胚胎移植及其衍生技术（ ） 人员情况 项目总负责人 姓名 赵× 性别 女 出生年月 1959年11月 学历 硕士研究生 职称 主任医师 职务 主任 专业 临床妇产科 专长 妇科内分泌、生殖医学 执业医师资格 执业医师 专职 √ 兼职 □ 电话 ×××× 何时何地开始从事生殖医学专业工作：1998年1月在重庆××医院妇产科开始从事生殖医学专业工作。 专业工作简述：主任医师，博士生导师，现任妇产科主任，负责辅助生殖技术的开展工作。毕业于中国××大学，1996年获得医学博士学位。曾2次参加全国辅助生殖技术学习培训班。具有扎实的理论基础和丰富的辅助生殖技术临床经验。承担国家自然科学基金1项。 ? 人 员 情 况 临 床 负 责 人 姓名 张× 性别 女 出生年月 1962年1月 学历 大学本科 职称 副主任医师 职务 专业 临床妇产科 专长 妇科内分泌、生殖医学 执业医师资格 执业医师 专职 √ 兼职 □ 电话 ?×××××× 何时何地开始从事生殖医学专业工作：1998年6月在重庆××医院妇产科开始从事生殖医学专业工作。。 专业工作简述：副主任医师，硕士生导师，现主管辅助生殖技术的开展工作。毕业于重庆××大学。曾1次参加全国辅助生殖技术学习培训班。具有扎实的理论基础和丰富的辅助生殖技术临床经验。承担国家自然科学基金1项。 实 验 室 负 责 人 姓名 王× 性别 女 出生年月 1965年11月 学历 硕士研究生 职称 副主任医师 职务 副主任 专业 临床妇产科 专长 染色体分析、精液分析 电话 ×××× 专职 √ 兼职 □ 专业工作简述：副主任医师，硕士生导师，现任科室副主任，主管辅助生殖技术实验室工作。毕业于重庆××大学。具有扎实的理论基础和丰富的辅助生殖技术临床经验。承担国家自然科学基金1项。 其 它 人 员 姓名 年龄 学历 职称 专业 执业资格 专业培训时间、地点 ? 王× ? 35 ? 硕士 ?主治医师 ?泌尿科 执业医师 ?2001年北京××大学 ? 赵× ? 37 ? 本科 ?主治医师 ?妇产科 执业医师 ?1999年中国××大学 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 浙江省卫生厅信息中心维护　　联系电话：0571-8888001 888 场 所 情 况 候诊室34 诊室3间47 检查室2间16 人工授精实验室30 授精室30 取精室6 取 卵 室 平方米 卫生标准 类 I V F实 验 室 平方米 卫生标准 类 胚 胎 移 植 室 平方米 卫生标准 类 B 超 室14 平方米 卫生标准Ⅱ类 总面积213 设备情况 妇 检 床2 张 B超仪2 台（配阴道探头） 生 物 显 微 镜2 台 解 剖 显 微 镜1 台 倒 置 显 微 镜1 台 程 序 冷 冻 仪 套 离 心 机2 台 百 级 超 净 台3 台 二氧化碳恒温箱2 台 负 压 吸 引 器1 台 精液分