产科出血-广医学院.DOCVIP

产科出血广州医学院第三附属医院产科 广州市重症孕产妇救治中心 刘慧姝 一、孕产妇死亡的主要原因 1.产科出血仍是第一位原因 2.产科出血致死性原因： 失血量的严重估计不足 未能及时准确识别产科出血的原因 产科出血处理不恰当，不及时 对产科出血不常见原因重视不够 二、产科出血常见原因 异位妊娠 产前出血：前置胎盘 ；胎盘早剥 产后出血 胎 盘 早 剥 一、定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。 二、病因 1．血管病变： 2．机械性因素： ??3．子宫体积骤然缩小： 4．子宫静脉压突然升高 。 三、类型及病理变化 胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。 胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离3种。 子宫胎盘卒中 严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍 *.子宫胎盘卒中： 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。 四、临床分类及表现： 轻型（I度）：胎盘剥离面＜1/3，多为外出血，腹痛轻，子宫软，胎位及胎心清楚，症状与体征较轻 重型（III度）：，以内出血为主，胎盘剥离面＞1/2→多致胎儿死亡，持续剧烈疼痛，子宫板硬，压痛明显，宫底逐渐升高，胎位及胎心不清，常合并贫血、休克。根据有无凝血功鄣碍分为III a、b 混合型（II度）：胎盘剥离面1/3左右，介乎上两者之间 五、辅助检查 l．B型超声检查：了解胎盘后血肿或胎儿情况 2．化验检查 了解贫血程度、凝血功能、肾功能 3 产后检查胎盘：胎盘母面有血块压迹 六、诊断与鉴别诊断 依据病史、症状、体征与B型超声检查不难确诊。 轻型胎盘早剥主要与前置胎盘相鉴别。 重型胎盘早剥主要与先兆子宫破裂相鉴别。 七、并发症 1．弥散性血管内凝血(DIC) 2．产后出血 3．急性肾功能衰竭 伴妊高征的胎盘早剥，或失血过多及休克以及发生DIC,均严 重影响肾血流量，造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。4．胎儿宫内死亡 胎盘早剥面积超过胎盘面积的1/2时，胎儿多缺氧死亡。 八、预防 加强产前检查及孕妇管理； 积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎； 妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤，行外转胎位术纠正胎位时操作必须轻柔，不能强行倒转； 对羊水过多与多胎妊娠分娩时，避免宫内压骤减； 行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时避开胎盘。人工破膜时，应选宫缩间歇期高位穿刺，缓慢放出羊水。 九、处理 1．纠正休克： 对处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，若发生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。 2．及时终止妊娠： 确诊重型胎盘早剥，必须及时终止妊娠。 *.分娩方式 (1)剖宫产：重型胎盘早剥（II和III度），初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者，均应及时行剖宫产术。 注意：子宫胎盘卒中─促进子宫收缩 　　 出血不能控制时→子宫动脉上行支结扎缝合或必要时切除子宫 (2)阴道分娩：适应症：显性出血、短时间内能结束分娩者 方法： 先破膜→降低宫腔内压力、促进产程 腹带扎紧腹部→压迫止血 静滴催产素促进子宫收缩 阴道助产缩短第二产程 密切观察生命体征、宫底高度、宫缩与出血情况及胎儿情况。发现异常必要时改行剖宫产。 3．并发症处理(1)产后出血：分娩后及时应用子宫收缩药，持续按摩子宫；若仍有不能控制的出血，应考虑行子宫切除;若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍。(2)凝血功能障碍： (3)肾功能衰竭： 前 置 胎 盘 一、定义：孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。 （胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。） 二、病因 可能与下列因素有关： 1．子宫内膜病变或损伤→血供不足→胎盘面积↑ 2．胎盘面积过大：双胎、地中海贫血 3．胎盘异常 如副胎盘 4．受精卵滋养层发育迟缓 三、类型 根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分类： 1．完全性（或中央性）前置胎盘 ：宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖。????2．部分性前置胎盘：宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。????3．边缘性（低置）前置胎盘：胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。???? 胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，随诊断时期不同而有变化，分类也可随之改变。 四、临床表现 1.症状：