胃黏膜气体张力计在休克液体复苏中应用.docVIP

胃黏膜气体张力计在休克液体复苏中应用 　　隐匿性休克指不具备典型的休克表现，但确实存在内脏器官缺血缺氧的一种状态，在血液动力学恢复后，胃肠道仍存在一定程度的缺血缺氧，它通常存在于休克的早期或复苏后期，按照“早”或“足”的复苏要求，复苏的终点是应使隐匿性休克得到纠正。笔者利用胃黏膜气体张力计指导休克的液体复苏，探讨其在休克复苏中的作用。 　　 　　1　资料与方法 　　 　　方法应用胃黏膜气体张力计测定PgCO2，同时测定患者的血气分析指标，计算出P(g-a)CO2，并根据PgCO2和P(g-a)CO2指标指导休克患者的液体复苏。35名ICU休克患者，研究期间均禁食。 　　 　　1.2　入选标准 　　休克诊断参照1991年ACCP／SCCM联席会议制订的标准。 　　 　　1.3　排除标准 　　有急慢性胃十二指肠病变病史，如急慢性胃及十二指肠炎、溃疡、出血。妊娠或哺乳期；合并有心、肺、肝、肾、造血和内分泌系统严重原发病。 　　 　　1.4　实验步骤 　　笔者目前采用监测胃肠黏膜灌注的仪器即半连续自动胃黏膜气体张力计直接监测Pgc02，每隔10min将4ml空气自动泵入气囊里，用红外线分析技术测量平衡过的胃内PgCO2。 　　(1)气体张力计的置入经鼻腔放人张力计，距鼻尖45～55cm。 　　实验前1h每个患者均予奥美拉唑(40mg iv)以排除胃酸分泌的影响。 　　(2)经右侧颈内静脉置入导管，监测中心静脉压(CVP)。 　　 　　1.5　实验方法 　　A.实验组：常规治疗+胃黏膜气体张力计目标指导治疗 　　a　常规治疗，包括快速液体复苏(平衡盐和胶体比为3:1)；血压仍低者给予多巴胺、阿拉明；感染性休克首选去甲肾上腺素升压。 　　 　　b　胃黏膜气体张力计目标指导治疗：达到复苏标准时，如果P(g－a)C02在1.2 kPa以下，停止复苏；在1.2 kPa以上者继续复苏，包括输血、血管活性药物等(CVP不超过15cmHg)，直至P(g-a)c02明显改善，尽可能达到1.2 kPa以下。 　　B 对照组：常规治疗，达到传统复苏标准。 　　 　　2　结果 　　 　　2.1　初期PclC02与P(g－a)CO2比较 　　两组患者在治疗初期的pgCO2及P(g-a)CO2值无统计学差异。常规治疗组休克患者达到传统复苏标准时其PgCO2明显高于实验组即胃黏膜气体张力计目标指导治疗组，差异具有统计学意义。见表1。 　　 　　2.2　两组MODS发生率和死亡率的变化 　　在常规治疗组中发生MODS为53％明显高于实验组40％，死亡率也明显增高。说明使用胃黏膜气体张力计目标指导治疗休克的复苏可以降低MODS发生及病死率，见表2。 　　 　　2.3　实验组PgCO2与P(g－a)CO2变化 　　比较实验组中发生MODS与未发生MODS者治疗开始和结束时的Pgc02与P(g－a)CO2变化，在发生MODS组中上述两个指标在治疗结束时明显高于未发生MODS组，差异具有统计学。 　　 　　3　讨论 　　 　　目前，用于评价休克的常规指标，如脉率、血压、尿量，甚至肺毛细血管楔压、心输出量、血清pH、碱剩余、乳酸盐水平等，都不能快速地反映休克的实际情况，它们常是反映低灌注后期的变化。胃肠道是血液灌注减少发生最早、最明显。而且是恢复最迟的脏器。胃黏膜血液灌注的监测对休克具有早期预警意义、能预测患者的预后，并可以用于指导休克复苏，且优于传统的指标，尤其是无创的。 　　在休克治疗中当血压恢复正常、心率下降、四肢温暖、尿量恢复时一些内脏器官(尤其是胃肠道)仍然存在一定程度的低灌注，长时间的低灌注可导致MODS。按照传统复苏目标进行休克的复苏结果往往是不少患者仍然发生了MODS。那么，理想的复苏目标应是充分纠正组织低灌注。胃黏膜为休克缺氧最早累及的器官，也是复苏后最后恢复的器官，监测其pH值(反映组织灌流、氧供)有重要意义。因此理想的休克复苏应该是以充分纠正组织缺氧和氧债为目标。 　　研究发现，在pHi低的患者中，死亡率及脓毒血症、多脏器功能衰竭的发生率高。phi持续性低与高死亡率有显著的相关性；pHi低的患者在12小时内pHi被纠正，病死率较低(36.4％)；没有被纠正的，病死率高(86.7％)；pHi开始正常，随后持续降低的患者，患者率为68.4％。 　　国内的研究也表明，在外周血压尚未显著下降，动脉血pH值无显著变化的情况下，其胃、肠pHi即显著下降。烧伤后1h胃pHi从7.33降至6.89，失血性休克1h胃pHi较伤前平均降低39％；肠pHi下降幅度更大。休克复苏后6h胃肠pHi才接近伤前水平，且肠较胃恢复慢。同时发现肠phi与门静脉环血流量呈正相关，提示检测胃肠黏膜内pHi有