成大医院南化社区社区医学训练-坜新医院.PDF

壢新醫院ＰＧＹ１社區醫學訓練 家庭訪視報告 編 號 _________________ 病歷號碼 _____________________ 姓 名 _________________ 身份證字號 ____________________ 性別 _____ 出生日期 ______________電 話 ________________ 婚 姻 _____ 教育程度 ______________職 業 ________________ 地 址 ____________________________________________________ 第一次家訪日期 _____________ 第二次家訪日期 _____________ 第三次家訪日期 _____________ 問 題 一覽 表 ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ 主訪 者 __________________ 協訪 者 ___________________ 指 導者 __________________ 地 段 護 士 ________________ __________________ __________________ 一、訪視目的 ──────────────────────────────── ──────────────────────────────── ──────────────────────────────── ──────────────────────────────── ──────────────────────────────── ──────────────────────────────── 二、主觀資料 (Subjective Data) ： (個案之臨床生理心理症狀或家庭、社會功能異常之呈現或家庭危機之狀況 ) ──────────────────────────────── ──────────────────────────────── ──────────────────────────────── ──────────────────────────────── ──────────────────────────────── ──────────────────────────────── 三、客觀資料 (Objective Data) ： ＜一＞現在病史： ──────────────────────────────── ──────────────────────────────── ──────────────────────────────── ──────────────────────────────── ──────────────────────────────── ──────────────────────────────── ──────────────────────────────── ──────────────────────────────── ──────────────────────────────── ＜二＞個人方面： （一）過去病史： （二）理學檢查： （三）功能評估： （四） 心理精神狀態： （五） 實驗室資料： 請列出最近一次及過去重要檢查結果( ) ＜三＞家庭方面： （一）主要家庭成員一覽表：(Major Family Membe