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现代医学兴起挫折与出路 　　诞生于19世纪后期的现代医学以专业化、科学化提升了人类的生存福祉，然而在经历了黄金时期后，现代医疗开始遭遇来自国家、民众甚至专业人士的不满及忧虑。伴随仪器、药物开发乃至高度训练的人力成本，高昂的医疗费用、无法治愈的慢性病都潜藏了医患关系的隐患。本文在梳理现代医学史的基础上，将批判医学的现象纳入社会文化的视角下，以期反思由过度医疗与过度管理而生的社会变迁。 　　从19世纪晚期开始，西方医学出现一系列斐然成就。随着细菌学、微生物学与寄生虫学等研究领域在19世纪后期的兴起，科学家在数十年间陆续找出肺结核、天花、伤寒、鼠疫、流行性感冒、白喉、疟疾等过去构成人类社会重大死因的传染病之病因与感染途径，并通过提供干净的饮水、污水和垃圾的处理、疫苗接种与改良个人卫生习惯等卫生措施，来减少这些疾病的患病率与死亡率。抗生素的发现更带来不少细菌传染病的有效治疗。这段期间现代外科也不断地拓展疆域，过去视为禁区的胸腔与腹腔，在麻醉与消毒技术的帮助下逐一打开，而能有效治疗许多过去必然导致病人死亡或严重失能的疾病与伤害。此外，大多数的经济发达国家都有政府推动的健康保险，让国民都能拥有基本的医疗照护。重要的是，人们健康确实有所改进。美国人的平均寿命从1900年的48岁左右上升到1970年的70岁；法国人从1900年的45岁提高到1972年的69岁；英格兰和韦尔斯从1910年的52岁提高到1970年的69岁。从二次大战之后到20世纪60年代，现代医学的成就普遍受到肯定，且认为医学在未来还会不断进步。医疗专业人员的社会地位也提升到前所未有的高度。哈佛大学医学史学者布兰特与嘉德娜指出，许多医界人士认为19世纪末到20世纪60年代是“医学的黄金时代”。[1] 　　时至今日，根据世界卫生组织的统计，绝大多数经济发达国家的国民平均寿命都已经达到80岁以上，这是相当可观的成就。然而，20世纪晚期却弥漫着一股对现代医疗的不满、失望与忧虑，在经济发达国家这点尤其明显。政治人物发现医疗支出不断升高难以控制，民众的医疗需求不易满足。医疗专业人员发现自己面对越来越庞大的科层组织，遭到更多的管理与要求。虽然大多数人享有了更多更有效的治疗、更普及而先进的医院，但许多民众似乎并不领情，各种医疗纠纷和“医闹”层出不穷。这究竟是怎么回事？为何现代生物医学越进步，医疗越普及，人们却越不满？这篇文章试图通过回顾常被称为生物医学（Biomedicine）的现代西方医学的历史来加以响应。 　　现代医学的兴起 　　大多数的医学史学者认为，今日我们所熟悉的现代医学兴起于19世纪。在18世纪末至19世纪初，位于伦敦、爱丁堡、维也纳、巴黎等欧洲主要城市的慈善医院逐渐成为医学生学习技能、观察疾病与获得临床经验的场所。其中尤以法国的医学变革最为重要，大革命后巴黎的大型慈善医院收归国有，里面收容的赤贫病人成为医师和学生观察的对象，在他们身上实验新的诊断技术与疗法，死后无人收埋的尸体则成为解剖研究的材料。病理解剖成为解释死因与分类疾病的根据，医师则为了在病人生前就能查验出身体内部的病变而研发出触诊、听诊（与听诊器）、敲诊等身体检查的技巧。医院成为集治疗、教学与研究于一身的重要医学机构，法国思想家福柯称此巨大变革为“临床医学的诞生”（The Birth of the Clinic）。[2] 　　19世纪另外一个重要的发展是实验室的兴起，在法国与德国的实验生理学家通过动物活体解剖实验，阐明生理功能的基本机制。实?生理学是现代医学基础科学研究的前锋，但更重要的发展或许是细菌学说的兴起。法国微生物学家巴斯德、德国细菌学家科霍及其追随者找出了霍乱、结核病、白喉、伤寒、鼠疫等多种重大传染病的致病微生物，进而研发炭疽热、狂犬病的疫苗与白喉抗毒血清等药物。细菌学的成就展示了实验室研究在医学上能扮演预防与治疗的重大角色。日耳曼各邦国皆对大学十分重视，使其成为实验室研究的重镇，此风气延续到统一后的德国。德国实验研究的主流有着强烈的还原论倾向，试图以物理和化学的基本原则来解释所有生命现象。实验室研究与兴盛的化工产业结合，在制药研究上有许多突破。20世纪初德国科学家保罗?埃尔利希的研究团队在606次试验后，在1909年发明治疗梅毒的化学药物，并在1912年以艾萨克尔佛散（Salvarsan）的商品名推出。随后一系列磺胺类药物的研发，开启了对传染病的化学疗法。 　　在19世纪众多以实验室研究为基础所带来的进展当中，布兰特与嘉德娜特别强调细菌学说的重要。强调特定病因（微生物）导致特定疾病的线性因果关系，以及寻找针对致病微生物之抗生素与疫苗、宛若可以自行追击目标的“魔弹”（magic bullet）式预防与治疗策略，构成了现代医学的重要典范。[3]二次大战前后西方医学几个重要的发现，如抗生素盘尼西林、