内科学 课 医获得性肺炎.ppt

医院内获得性肺炎 Hospital Acquired Pneumonia HAP 概述 发病率：国际上多数报道HAP的发病率为0.5-5.0%，ICU内可高达15～20％，在我国是第一位的医院内感染，医院越大发病率越高。 病死率：高，20-50%，明显高于社区获得性肺炎（CAP）。 发病率增加的原因 危重、高龄患者增加，尤其存在慢性疾病，如COPD、恶性肿瘤、糖尿病和肾功不全等。 侵入性治疗：如机械通气、气管插管等。 器官移植：移植后应用免疫抑制药物。 抗肿瘤药物及糖皮质激素的应用。 抗生素的滥用。 HAP定义 入院时不存在； 也不处于潜伏期； 在住院后发生的肺部感染（入院48小时之后）； 住院期间获得感染，已处于潜伏期，出院后发病者也列入HAP中； 肺炎的分类方法(一) 按患病地点分为两类: 1.社区获得性肺炎（CAP） 2.医院内获得性肺炎(HAP) 社区获得性肺炎与HAP的区别 肺炎的分类方法(二) 按病原菌分类：最为重要！！可以指导治疗。 ①细菌性肺炎 ②病毒性肺炎 ③真菌性肺炎 ④放射性肺炎 ⑤支原体肺炎 ⑥传染性非典型肺炎（SARS）等。 肺炎的分类方法(三) 解剖分类： ①大叶性肺炎 ②小叶性肺炎（支气管肺炎） ③间质性肺炎 HAP病原学 准确的病原学诊断对HAP的治疗相当重要，要求有呼吸道分泌物细菌培养尤其重视半定量培养，即培养结果意义的判断需要参考细菌浓度。 90%为细菌； 1/3为两种以上病原菌，尤其ICU患者。 病原学—常见细菌 不同医疗单位、不同时间、不同时期感染的菌株不一样。常见的菌株有： 铜绿假单胞菌：10-35%； 大肠埃希氏菌：5-10%； 肺炎克雷白菌：5-15%； 不动杆菌：1-5%； 金葡菌：3-3.6% 肠球菌：1-5%； 真菌：1-5%； 厌氧菌：0-35%； 少见病原菌 结核杆菌：糖尿病、应用激素； 卡氏肺孢子虫：AIDS、器官移植； 病毒：主要有巨细胞病毒，儿科多见。 易感因素—内源性因素 宿主因素：老年、慢性疾病、免疫力低下、恶性肿瘤等； 生活习惯：吸烟； 意识障碍； 手术； 误吸； 易感因素—医源性因素 环境因素：交叉感染 住院因素：长期住院、教学医院、ICU 治疗药物：抗生素、激素、止酸剂、细胞毒性药物、免疫抑制剂 侵入性操作：气管插管、机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术等。 HAP诊断标准—临床诊断标准 1.新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著改变； 2.发热； 3.白细胞以中性粒细胞升高； 4.痰呈脓性； 5.新出现肺部罗音或罗音显著增加； 6.X线显示新的肺炎性改变； 符合第六条加1-5中任何一条 诊断标准—确定诊断标准 1.符合临床诊断标准； 2.痰细菌培养两次病原菌相同； 3.痰定量培养，病原菌浓度≥106 cfu/ml; 4.血或胸水培养的病原菌； 5.人工气道吸出物或经纤支镜防污染毛刷获得的病原菌； 6.痰中的特殊病原菌：如结核杆菌、军团菌； 7.血清学、病理学的病原学证据； 符合第一条，另加2-7条中任何一条均可确诊。 HAP病情严重度评价—中华医学会呼吸分会，1999 医院内肺炎的病原学—可能的线索 长期应用碳青霉烯类抗生素： 嗜麦芽窄氏假单胞菌 长期应用糖皮质激素： 真菌 应用β内酰胺类无效： 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 医院内肺炎的病原学—可能的线索 慢阻肺、ICU患者：以铜绿假单胞菌多见 高龄、神志不清者：厌氧菌 创伤、烧伤者：MRSA 治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌 ☆哌拉西林+阿米卡星 ☆头孢他定+阿米卡星 ☆头孢吡肟+阿米卡星 ☆环丙沙星 ☆亚胺培南 ☆美罗培南 ☆哌拉西林/他唑巴坦 ☆头孢哌酮/舒巴坦 治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌 ☆治疗中再发生耐药的机会多； ☆主张联合治疗； ☆剂量要充足： 哌拉西林12-20g/d 头孢他啶6g/d ☆清除十分困难，疗程要足够长。 医院内肺炎的治疗：肠杆菌科细菌 有肺炎克雷白菌、大肠埃希氏菌、变形杆菌等。 产超广谱内酰胺酶（ESBLs）比例约有10-20%，对产ESBLs细菌首选碳青霉烯类抗生素； 未产ESBLs的细菌以哌拉西林、Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素和氟喹诺酮类均可。 医院内肺炎的治疗：MRSA（E） 耐甲氧西林金葡菌：MRSA 耐甲氧西林表皮葡萄球菌：MRSE 对所有β内酰胺类抗生素耐药，包括泰能； 治疗首选万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁，100%敏感。丁胺卡那霉素、利福霉素、环丙沙星敏感性50%。 医院内肺炎