护理查房记录表新.doc

护理查房记录单2011 查房时间 2011-11—24 主讲者 陆茜娅 主持者 余忠香 查房类别 护理查房 参加人员 余忠香 李雪梅 张娟 张红 李俊 王晓燕 李慧 於洁 常秀 胡正方 任良琴 郑玮 患者姓名徐文俊 病室床号 1028 性别 男 年龄 75岁 住院号 119538 护理级别 二级 中医诊断 骨折筋伤 气滞血瘀 西医诊断 左股骨粗隆间骨折 简述病情 患者徐文俊，男性，75岁，主诉，跌扑致左侧髋部疼痛5小时，现病史，晚七时不慎跌跤，臀部落地，当即感左髋部疼痛剧烈，拟“左股骨粗隆间骨折”收住入院，既往有高血压病史，服用尼群地平倍他乐克，3年前贲门癌行胃切除术，2010年残胃切除+食道空肠吻合术，骨牵引在位重量为6kg。 辅助检查阳性结果 CT：左股骨粗隆间骨折 骨密度：骨量下降 ，骨质疏松 心脏彩超：左室舒张功能下降，轻度二尖瓣关闭不全 实验室检查 ： 红细胞3.04×10﹣12／L 血红蛋白99.og／L 红细胞压积31.700 中性粒细胞比率85.9% 白蛋白33.2g／L 特殊治疗用药 1参芎 ：活血化瘀 2 复方甘露醇：消肿 3 田力 果糖 复方氨基酸：补液 4输液后血糖增高改用甘油果糖氯化钠 5前列地尔改善微循环， 6核糖核酸提高免疫力。 7肺宁合剂：清肺化痰 8 盐酸溴己新：促排痰 护理阳性症状、体征 左髋部肿胀压痛，左下肢纵向叩击痛，左下肢外旋畸形，左下肢感觉良好.左侧肢体肌力2级，肌张力增高。左侧痛觉针刺觉较右侧减退，右侧肌力正常，肌张力正常。 现存护理问题 1 疼痛：与骨折有关 2自理能力缺陷：与活动障碍有关 3有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关 特殊护理措施 1 疼痛：与骨折有关（1）正确体位 （2）心理护理，分散注意力 （3） 环境安静，操作轻柔 (4)止痛药2 自理能力缺陷：与活动障碍有关 相关护理：协助生活护理，基础护理生活物品放于近处3有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关 相关护理：气垫床 床单平整干燥 抬臀，防长期受压，加强巡视 交班，加强饮食指导—早期饮食配合原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等中期 骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏后期 老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等；股骨粗隆间骨折不宜吃什么早期忌酸辣、燥热、油腻的东西，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等。另外，果子露，白糖也不宜 ? 病人的要求 减轻痛苦，早日康复，尽可能的花费少。 已解决了那些问题 术前准备指导充分。术后无相关并发症发生，患者掌握功能锻炼的方法及重要性。与医师沟通病人的治疗费用问题，关注患者及时的沟通。 需要查房解决的问题 与患者及家属沟通，完善术前准备及相关指导，向其提供心理支持，术后正确护理，无并发症的发生，指导功能锻炼。 护理体检 T：38度，P：82 R 20次 BP：138/80 神志清楚，左髋部肿胀压痛，左下肢纵向叩击痛，左下肢外旋畸形，左下肢感觉良好.左侧肢体肌力2级，肌张力增高。左侧痛觉针刺觉较右侧减退，右侧肌力正常，肌张力正常。 术后护理 疼痛护理：与骨折有关 知识缺乏：1 术前指导 饮食方面 2 体位，外展枕，钉子鞋 3 管道护理：尿管，引流 管，吸氧管，镇痛泵4监测生命体征6小时 5 并发症的护理 下肢静脉血栓 五大并发症的护理 健康指导 1 饮食指导 2功能锻炼：主要为股四头肌等长收缩，髌骨被动活动和踝关节屈伸及足部活动。 2 相关并发症的预防 4出院指导 讨论：您问我答 余忠香：1。 尼群地平，倍他乐克作用 答 尼群地平为钙通道阻滞剂，抑制血管平滑肌，引起冠状动脉，肾小动脉全身血管扩张降压，不良反应是头痛，面部潮红，头晕，β1恶心，呕吐，低血压 禁忌症 过敏严重的主动脉瓣狭窄。 倍他乐克为β1受体阻滞剂，对心脏β1受体产生作用。不良反应，头晕，头痛，肢体发冷，心悸，腹痛，恶心，呕吐，心衰，血小板下降，皮肤过敏 禁忌心源性休克，病态窦房结综合征，二三度房室传导阻滞，心衰患者心动过缓或者低血压。 李雪梅;1 饮食方面怎么指导根据个体差异？ 答 3年前贲门癌行胃切除术，2010年残