细菌耐药与多重耐药菌感染管理思考刘玉岭.pptVIP

院内暴发感染 韩国Jeon等报道一家大学医暴发了亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌引起的院内感染，涉及ICU、外科、内科病房、泌尿科等多个病房，8个月内共有36名患者感染（J Clin Microbiol. 2005 43(5):2241-5）（OXA-23） 英国Birmingham一家教学医院ICU也爆发院内感染，涉及13名患者（J Hosp Infect. 2002 Feb;50(2):110-40） ＣＲ－ＧＮＦＧＮＢ葡萄糖阴性非发酵菌 环境菌：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌 通常都是经由多个耐药机制相互累积而演变出碳青霉烯类药物的耐药性 感染管制：严格执行接触隔离＋环境消毒 环境并非MRSA的主要散播媒介，但是环境是CR-GNFGNB的主要散播媒介。 环境是铜绿假单胞菌与不动杆菌等环境细菌的天然储藏窝，环境清洗消毒在此类细菌的防控上非常重要。 鲍曼不动杆菌在健康人群中其定植率40%，而在住院患者中其定植率为75%。大多为医院感染。 多重耐药菌的概念（MDRO） 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 是对三类而不是三个抗菌药物耐药 必须剔除天然耐药的抗菌药物 药敏试验选择抗菌药物必须合理、科学、经济、得当。原则上应根据CLSI （美国临床实验室标准化委员会）推荐的依感染菌的属种来选择抗生素的组别。 提示性药物：即细菌对此种药物耐药可提示对同类药物均耐药。如葡萄球菌对苯唑西林耐药，提示对所有β-内酰内酰胺类抗生素均耐药。 MDRO出现聚集时需要作最初的考量 　　　多克隆的流行 通常源于抗生素使用不当 限制抗生素的使用 　　　　单克隆的流行 通常源自于感染控制措施执行不力 改善院感控制措施 五、效果评价——多重耐药菌医院感染发病率 预防耐药菌的传播，您准备好了么？ 病例分析 患者，XXX，男，45岁，于3月20日以“右小腿红肿，疼痛7天”入院。 诊断：1、右胫腓骨骨折内固定术后，2、右胫腓骨急性骨髓炎，半年前外伤致右胫腓骨骨折在本科手术治疗，好转出院。 3月25日行“右胫腓骨骨髓炎切开清理+开窗引流+外固定支架固定术”，右小腿有少量黄色分泌物，取分泌物做细菌培养如图1。 术后第5天切口有分泌物，4月3日取分泌物做细菌培养如图2。 ＭＲＳＡ 磺胺类 林可酰胺类 β-内酰胺类 大环内脂类 安莎霉素类 喹诺酮类 氨基苷类 磺胺类 大环内脂类 β-内酰胺类 MDRO 1、第一次培养为金黄色葡萄球菌属MRSA，继续使用抗菌药再培养仍是金黄色葡萄球菌，反而不是MRSA，这有道理么？不是同一株菌。2、还需要继续隔离么？要。仍属于MDRO。 MRSA感染的理论基础 MRSA通常要先定植再感染，在某部分的人定植的时间可长达数月到数年。由于定植的时间很长，医疗机构病患间交互传送是散播之重要原因。 MRSA主要经由人的接触而传染，也有机会由环境传给人，但机会远低于人传人，也不会在病人身上因接受治疗后产生。 MRSA防治的理论基础 由于MRSA是先定植（临床无症状）再感染，因此介入措施必须分两方面进行： 防止定植：防止人对人传播 防止定植病人得到感染 非专属MRSA防治的策略：落实呼吸及相关肺炎和中心静脉导管感控策略 专属MRSA防治的策略：MRSA去定植策略 MRSA感染控制策略 核心策略 落实手卫生 落实接触隔离 标记以前曾遭MRSA定植过的病人 实验室MRSA资料应迅速回馈 提供医护人员的MRSA防治教育 辅助策略 MRSA主动筛查 去定植策略 洗必泰洗澡 英国MRSA主动筛查十年间MRSA感染率从10%下降到3%。 北京ICU主动筛查：感染率下降，住院天数缩短，费用降低…… VRSA——耐万古霉素的金黄色葡萄球菌 万古霉素为线性多肽 万古霉素是治疗严重耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的首选药物，也被认为是治疗革兰阳性球菌感染的最后一道防线。 因为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和耐万古霉素的肠球菌在医院出现后即迅速扩散，传播模式相似的部分或完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌已引起了感染控制和公共卫生领域的极大担忧 可能通过医疗卫生人员的手部、污染的环境和鼻腔引起病人之间的传播 常见耐药菌病人的隔离措施（一） 类别 MRSA VRSA 其他多重耐药菌 病人安置 单间或者同种同源病人同室隔离 单间隔离 床旁隔离 人员限制 减少不必要的人员出入病室 医护人员相对固定，专人诊疗护理。 减少不必要的人员接触病人 手部卫生 接触污物时戴手套，脱手套后洗手 出入病室带手套，脱手套后洗手和手消毒 接触病人后洗手 常见耐药菌病人的隔离措施（二） 类别 MRSA VRSA 其他多重耐药菌 眼、口、鼻防护 接触病人戴口罩 进入病室戴口罩，近距离操作戴防护镜（吸痰、插管等） 接触病人戴口罩 隔离衣 可能污染工作服时穿隔