非st段抬高急性冠脉综合征诊断与治疗指南.pptVIP

非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（中国2012年/ESC2015）第一部分 恩施市中心医院ICU 涂学平 定义 ASC：STEMI和NSTE-ASC； STEMI：冠脉常急性完全阻塞，需开通血管； NSTE-ASC：狭窄伴富含血小板的血栓性不完全 阻塞； NSTE-ASC：NSTEMI和不稳定性心绞痛； 定义 病理生理学 NSTE-ASC：主要为冠脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠脉血流减低和心肌缺血； 病理生理学 NSTE-ASC：非动脉粥样硬化性疾病（如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡因或介入治疗并发症）； 激烈运动、发热、心动过速、甲状腺功能亢进、 高肾上腺素能状态、精神压力、睡眠不足、过饱进食、左室后负荷增高（高血压、主动脉瓣狭窄）等 诊断与鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 诊断： 2.体格检查：心功能不全时，可有新出现的肺部啰音或啰音增加，检查有助于鉴别诊断。 诊断与鉴别诊断 诊断： 3.心电图：静息心电图是诊断NSTE-ASC的重要办法。ST-T波动态变化是NSTE-ASC最有诊断价值的心电图变现：症状发作时可记录到一过性ST段改变，症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者发作时倒置T波呈“伪正常化”。 诊断与鉴别诊断 诊断： 3.心电图：发作时心电图需与无症状时或既往心电图对比，注意ST-T波的动态变化。 诊断与鉴别诊断 诊断： 4.心肌损伤标志物：cTn是明确NSTE-ASC诊断和危险分层的重要依据之一。 诊断与鉴别诊断 诊断： 5.影响学检查：左心室射血分数（LVEF）减低和心肌节段性运动减弱，甚至消失。有助于鉴别诊断。MRI有一定的价值。 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断： 1.心源性和非心源性； 2.主动脉夹层累及冠脉； 3.急性肺栓塞； 4.肥厚型心肌病和主动脉狭窄和（或）反流； 5.心肌炎和心包炎； 6.心脏神经官能症； 危险分层 早期风险评估： 1.临床状况：症状、体征、既往史； 2.心电图表现：ST段压低、T波倒置； 3.生化指标：cTn、NT-proBNP、hs-CRP； 4.其他：无创性负荷试验、冠脉CTA； 危险分层 危险分层 缺血评分： 危险分层 出血评分： 出院前风险评估 临床病程的复杂性； 左心室功能； 冠脉严重程度； 血运重建状况及残余缺血程度； 治 疗 药物治疗； 血运重建； 稳定斑块； 防止冠脉血栓形成发展； 总的策略 治 疗 如无明确的禁忌症或不耐受，常规使用； 心绞痛缓解、血液动力学稳定，发病24h内； 小剂量开始，逐渐加量，观察P/BP等； 合并心动过速、血压高的患者，静脉后口服； 一、抗心肌缺血治疗 1、β受体阻滞剂 治 疗 胸痛或心肌缺血患者使用； 顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭； 收缩压不低于110mmHg； 与β受体阻滞剂协同作用； 一、抗心肌缺血治疗 2、硝酸酯类 治 疗 缓解心绞痛或控制血压； 前两者联用，加用长效的二氢吡啶类； 不能耐受β受体阻滞剂，硝酸酯类与非二氢吡啶类合用； 短效CCB易引起血压波动和交感神经激活； 一、抗心肌缺血治疗 3、钙通道阻滞剂 治 疗 阻断RAS发挥心血管保护作用； 都应接受ACEI治疗； 不能耐受可考虑ARB； 一、抗心肌缺血治疗 4、ACEI 治 疗 硝酸酯类不能耐受者； 一、抗心肌缺血治疗 5、尼可地尔 治 疗 降低心脏负担； 改善心肌缺血。 一、抗心肌缺血治疗 6、IABP 治 疗 尽快给予ASA负荷量150-300mg； 不能耐受使用氯吡格雷（负荷后每日维持）； 二、抗血小板治疗