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PAGE PAGE 8 编号： 从化区安全生产专家资格认定 申 报 表 单位名称： 主管部门名称： 申报人姓名： 申报时间： 年 月 日 从化区安全生产协会 制 申 报 条 件 1.政治思想品德好，作风正派，廉洁自律； 2.未有犯罪记录或涉及个人诚信方面的不良记录； 3.熟悉国家安全生产（含职业卫生，下同）方针政策、法律法规和有关技术标准，具有一定的政策、理论、业务水平和丰富的实践经验； 4.具有相应（建筑工程、交通运输、矿山冶炼、机械电气、化工防爆等）安全生产相关专业的中级技术职称或取得国家注册安全工程师资格，且从事相关专业领域8年以上并工作突出的；具有相应（建筑工程、交通运输、矿山冶炼、机械电气、化工防爆等）安全生产专业的高级技术职称且从事相关专业领域5年以上的；具有副教授以上职称并在高校工作，且从事相关领域工作5年以上的。 5.年龄在30-70岁，身体健康。年龄30-64岁的，身体健康状况需能胜任户外现场工作;年龄65-70岁，主要负责研究、论证和解决重大疑难技术性问题，原则上不安排户外工作。基 本 情 况 姓名 出生日期 性别 大一寸 彩照 专家级别 区级 身份证号 在岗情况 在岗/退休 工作电话 移动电话 住宅 电话 传真号码 电子信箱 单位全称 ? 单位性质 联系地址 市 区 邮政编码 所在部门 职务 职称级别 毕业学校 最高 学历 职业资格 注册安全工程师/注册安全评价师 所学专业 现从事 专业 擅长工作类型1 擅长行业专业1 擅长工作类型2 擅长行业 专业2 擅长工作类型3 擅长行业 专业3 擅长工作类型4 擅长行业 专业4 参加过何专业技术团体 备注 工作简历 （提交学历、职称有关证明材料。） 学术 情况 （提交主要研究成果鉴定证书及获奖证书的复印件、发表论文及专著的有关证明材料。） 奖励 情况 （提交奖励证书复印件等有关证明材料。） 主要 成果 （主要包括参与国家和省市重大安全咨询与论证、重大科研等工作成果；参与安全检查、隐患排查与整改、安全生产事故处理、企业安全技术与管理咨询等工作实绩。  本人申请、确认意见 单位或主管部门推荐、认可意见 个人签名： 20 年 月 日 （印章） 20 年 月 日 从化区安全生产协会初审意见 从化区安监局认定、审批意见 （印章） 20 年 月 日 （印章） 20 年 月 日 填 写 说 明 一、向从化区安全生产协会提交以下材料（一式一份）： 《从化区安全生产专家资格认定申报表》原件（加盖公章）及电子版（word）； 身份证（正反面）、学历证书、专业技术职称证书、职业资格证书的复印件； 获奖证书、发表论文及专著等有关材料复印件； 工作年限证明； 体检证明。 二、表格填写规范用词： 单位性质：政府机关、事业单位、社会团体、企业、高校、科研单位、中介机构、其它。 职称级别：正高级职称、副高级职称、中级职称、中级以下职称、未评职称。 最高学历：博士、硕士、本科、大专、高中、中专、中技、其他。 擅长工作类型：①安全检查与隐患排查；②事故调查与事故技术分析；③事故抢险与应急救援；④评审评估审查论证；⑤技术咨询服务；⑥政策标准制修订；⑦科研学术研究；⑧其它。 三、专家行业领域和专业范围分类表 序号 行业领域 专业类别 1 煤矿 井工煤矿 露天煤矿 1.1 地质测量、勘探 1.2 地下采煤 1.3 矿井通风与瓦斯防治 1.4 粉尘防治 1.5 火灾防治 1.6 水害防治 1.7 矿压与顶板安全 1.8 机电运输 1.9 矿井建设，井巷工程 1.10 露天采煤 1.11 爆破工程 1.12 岩土工程，边坡工程 1.13 监测监控与通信 1.14电气与自动化 1.15 职业健康 1.16 安全管理 2 非煤 矿山 金属、非金属矿山 （地下、露天、尾矿库） 石油天然气 （陆上、海上） 2.1 地质测量、勘探 2.2 地下采矿 2.3 露天采矿 2.4 矿井通风 2.5 水害防治 2.6 矿山机械 2.7 电气与自动化 2.8 矿井建设，井巷工程 2.9 爆破工程 2.10 岩土工程，边坡工程 2.11尾矿库 2.12石油天然气钻井 2.13采油（采气） 2.14油气集输与处理 2.15海洋石油工程 2.16监测