第一章临床部门工作制度.docVIP

PAGE PAGE 1 第一章 临床部门工作制度 一、首诊负责制度 1、第一位接诊病人的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。任何科室和个人不得推诿或拒绝病人。 2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查和必要的辅助检查，并认真书写病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3、需住院治疗者，应根据病员主要病情收住院，如家属拒绝住院治疗，医师应在门诊病历记载并请家属在《门诊病人登记本》上签字以示负责。门诊小病历由病人或家属在《门诊病人登记本》上签字确认后带走自存。 4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，同时向上级医师汇报。如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时报告医务科组织相关科室会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。 5、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀会诊的科室医师必须按时会诊，执行会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊科室负责处理并上报医务科协调解决。 6、涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，由首诊科室负责诊治，相关科室配合，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 7、首诊医师抢救急、危、重症病人，因医院设备和技术条件所限需转院时，须由科主任亲自察看病情，决定是否可以转院后，上报医务科。对需要转院而病情允许转院的病人，需由责任医师（必要时由医务科）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交待和妥善安排。首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 8、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 9、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院等过程中未执行上述规定者，追究当事人和科室的责任。 二、三级医师查房制度 1、查房通则 （1）各级医师查房时，要以患者为中心，突出专科特色。 （2）上级医师查房前，下级医师要做好准备工作，如：住院病历、各项有关检查报告及所需的器材等。 （3）查房时各级医师应站位规范，着装整齐，态度严肃认真，对患者关心体贴，用语文明。 （4）严格执行《卫生部医院感染管理办法》。 （5）遵守保护性医疗要求。 （6）上级医师查房要认真检查病历书写质量，督促按规定时间完成，并检查医嘱执行情况及治疗效果。 （7）查房的上级医师须审查、修改下级医师的“上级医师查房记录”并签名。 2、各级医师查房要求 （1）住院医师 1）每日查房至少完成上、下午各一次，重要情况记入病程记录中。 2）观察病情变化，关注患者的饮食起居及情志状态，检查各种化验及检查报告回报情况，有异常时向上级医师汇报。 3）及时做好各种记录。 4）负责阅改实习、进修医师书写的住院病历。 （2）主治医师 1）病危者入院当天、病重者入院次日、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房。 2）对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有下级医师邀请应及时赶到，提出切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。对一般病人根据病情一般每周1－2次查房。 3）指导下级医师进行诊断和治疗，及时制订、调整、落实诊疗措施。对诊断、治疗有困难的病例，要及时请主任医师或副主任医师协助解决。 4）具体指导和督促下级医师书写病历，系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，及时发现和处理问题，严密观察治疗效果等。检查下级医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生。 5）对危重疑难患者转院、转科及时报科主任批准。 （3）科主任或副主任医师以上医师 1）每周至少大查房一次。危重患者24小时内、一般患者1周内完成首次查房。及时指导本科对危重、疑难病患者的诊断与治疗。 2）查房内容要突出专科特色，体现专科学术进展及国内外医学新发展，反映个人学术特色和学术经验。 3）检查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。 4）对危重、疑难病患者的转科、转院须查房并提出意见。 5）听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 三、疑难病例讨论制度 1、凡遇疑难（诊断不明或治疗确有困难者）及危重病例必须组织讨论。 2、讨论由科主任或副主任医师以上职称资格的医师主持，相关人员参加，需要时可邀请有关科室医师参加，必要时请医务科负责人或业务院长参加。 3、经治医师汇报病史及诊疗经过，责任主治医师或科主任等补充说明，参