前瞻性随机双盲对照试验——套扎点数对肝硬化患者食管静脉曲张.DOCVIP

前瞻性随机双盲对照试验——套扎点数对肝硬化患者食管静脉曲张消除和复发的影响 立项依据 门静脉高压是肝硬化的主要并发症，和患者死亡率密切相关。门脉高压会引起门静脉侧 支循环的产生，其中食管胃底静脉曲张破裂出血是引起肝硬化患者的常见死亡原因。肝静脉 压力梯度（HVPG）能间接反映门静脉压力的高低。当 HVPG＞10mmHg 时，食管静脉曲张 将会形成，当 HVPG≥12mmHg，肝硬化患者出现食管静脉曲张破裂出血的风险大大升高， 当 HVPG＞20mmHg 时，食管静脉曲张破裂出血将很难控制，而且患者死亡率大大上升。肝 硬化患者食管胃底静脉曲张年发生率为 5%-7%[1]。食管静脉曲张患者诊断后 1 年内首次出 血率高达 12%[2,3]。首次出血后约 60%的患者 2 年内会再出血[4]，而食管静脉曲张出血患 者 6 周内死亡率高达 15%-20%[5,6]。有效预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血是提高肝 硬化患者生存率和生活质量的重要措施。近几年，由于内镜治疗技术的发展和对患者进行了 分层管理，患者的死亡率有所下降。国内外很多共识都规范了肝硬化并食管胃底静脉曲张的 诊治，尤其是内镜治疗[7-13]。目前，针对食管胃底静脉曲张的内镜治疗主要包括套扎治疗（EVL），硬化剂治疗（EIS）和组织胶治疗。这些方法均能有效防治食管胃底静脉曲张破 裂出血，预防其复发，降低患者死亡率，提高患者生存质量。虽然几乎所有指南均推荐内镜 治疗作为肝硬化并食管胃底静脉曲张出血一级预防和二级预防的主要治疗方法，但这些指南 对内镜治疗的具体操作方法和技术细节方面缺乏定量或统一规定，导致国内外各个诊治中心 间操作方法和疗效差异巨大。因此，有必要探讨和规范统一这些内镜治疗方法的技术细节和 具体操作方法，以便优化治疗方案，提高内镜治疗疗效。 很多研究均推荐 EVL 治疗食管静脉曲张采用密集套扎法疗效较好，消除曲张静脉更安 全且耗时更短[14,15]，但这些研究都不是随机对照研究，且样本量少，研究质量较低，证据 强度不足。每次套扎治疗应该套扎到何种程度尚没有定论。国内外所有指南对此都没有做出明确规定。理论上说，每次套扎越密集，点数越多，食管静脉曲张消除得越快。但套扎环脱落时形成的溃疡也越多，出血风险也越大。而且套扎点数越多，患者术后胸骨后疼痛、吞咽困难、感染和食管贲门狭窄发生的可能性也越大。目前并没有大样本的随机对照临床试验比 较每次套扎治疗时使用单幅套扎器和使用多幅套扎器密集套扎的疗效和副作用发生的情况。 Francisco 等[16]纳入了 86 例患者进行了一项前瞻性随机对照研究，对两组患者每次行 EVL 时进行6 点套扎或≤6 点套扎，结果显示曲张静脉再出血率、6 周和 1 年死亡率以及 1 年后 食管静脉曲张复发率在两组患者中相似，两组达到曲张静脉完全消失所耗时间也相似，而6 点套扎组患者操作时间更长，操作中套扎失误次数更多。两种治疗方法安全性都很好，无套扎后出血及食管狭窄形成。但该研究纳入患者例数很少，绝大多数都是 Child-Pugh 分级 A 级或 B 级患者，且患者以西方白种人群和酒精性肝硬化居多。因此该研究结论并不能完全 客观反映所有肝硬化并食管静脉曲张患者的真实情况。此外，该研究还显示，两组患者除了第一次套扎治疗的点数有统计学差异外，后续套扎点数无明显差别，可能和入选患者曲张静脉较轻、曲张静脉消失较快有关。本研究也没有探讨两种治疗方法消除曲张静脉消除后复发有无差异。我国肝硬化患者多为乙肝肝炎后肝硬化，而我省鄱阳湖周边地区的血吸虫肝纤维化并食管静脉曲张也很常见，因此，该研究结论不一定适用于我省乃至我国的肝硬化患者。对肝硬化并食管静脉曲张的患者每次 EVL 治疗时应行6 点套扎或≤6 点套扎、肝硬化病因和肝功能分级对其疗效是否有影响、在更粗的食管静脉曲张（比如食管静脉曲张直径≥1cm）患者中两种套扎方法的疗效如何、不同的套扎方法对曲张静脉消除后的复发是否有影响均不得而知。在本课题中，我们拟通过子课题一，采用大样本、前瞻性、随机、对照的临床试验探讨不同套扎点数对肝硬化并食管静脉曲张疗效的影响，包括消除曲张静脉的时间、治疗后患者并发症的发生率和严重程度、患者的早期和远期再出血率和死亡率、曲张静脉消除后复发的时间等，并探讨不同肝硬化病因和不同肝功能分级在其中的作用，希望根据患者具体情况制定更优化的个体化套扎方案，减少患者治疗费用和住院次数，降低患者再出血率和死亡率，减少患者术后并发症的产生，延缓曲张静脉的复发，提高患者生存质量，为我省乃至我国的肝硬化并食管静脉曲张患者的个体化治疗及未来制定肝硬化并食管静脉曲张内镜诊治 指南奠定坚实的基础。 参考文献： [1] Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, et al. B