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外科作业 江曼利 任 璐 梁志铭 2010-6-2 一般资料 陈永华 男 64岁 工人 陕西乾县人 主诉 间断性右上腹疼痛1年、黄疸1周 现病史 1年前患者进食油腻食物后诱发右上腹疼痛，胀痛，持续半小时，向右肩背部放射，无恶心、呕吐，无腹泻、发热、黄疸，后疼痛缓解，到当地诊所一直以“胃炎”治疗，1周前疼痛再次发作，伴有黄疸，到“乾县中医院”就诊，B超检查显示胆囊结石，肝功胆红素升高，直接胆红素63.3umol/L，给予菌必治抗炎、茵栀黄退黄治疗，腹痛减轻，黄疸较前减轻，为明确诊断，遂到我院，门诊以“结石性胆囊炎，梗阻性黄疸”收住入院。发病以来，神志清，精神可，饮食差，睡眠可，小便色深，大便干结。 医疗诊断 慢性结石性胆囊炎，梗阻性黄疸，胆总管结石 诊断依据 1.右上腹胀痛，向肩背部放射；右上腹压 痛阳性 2.黄疸 3.谷丙转氨酶、碱性磷酸酶升高 4.MRCP显示胆总管下段类圆形低信号影 护理诊断 营养失调：低于机体需要量 与术后需要禁食 有关 有体液不足的危险 与术后需要禁食有关 潜在并发症：出血、胆瘘及感染 护理措施：术后护理 一般护理 卧床休息：嘱病人卧床休息，协助病人采取舒适卧位；病人家属可协助病人翻身，以防压疮的发生 合理饮食：由于病人术后需要禁食，在病人禁食期间，给予静脉营养支持，维持机体需要量；禁食期过后，嘱病人饮食宜清淡，以少渣、容易消化的低糖饮食为主；调味品的选择，避免吃能够引起腹部胀气的食物与浓烈的调味品，以防胆囊的剧烈收缩而造成急性发作；饮食应以植物油为主，因植物油有一定的利胆作用；膳食中食物宜采用蒸、煮、炖的方法为主，忌食过多的油炸、生冷、刺激性大的食品；慎吃内脏，由于胆结石的形成与体内胆因醇含量过高有关，所以对动物内脏、肝肾、鱼子、蛋黄、肥肉等应严加控制和约束；多食含纤维素高的食物，包括豆类、蔬菜、粗谷物、平时宜多吃些富含维生素含糖分低的的水果和蔬菜，姜类有促进胆固醇代谢的作用，可以常吃 维持体液平衡 在病人禁食期间，根据医嘱经静脉补充足够的水、电解质能量和维生素等，以维持水、电解质及酸碱平衡 潜在并发症的预防和护理 出血的预防和护理：术后早期出血的原因多由于术中结扎血管线脱落及凝血功能障碍所致，应加强预防和观察。 卧床休息：协助病人取舒适体位 改善和纠正凝血功能：遵医嘱给予维生素K1 10mg肌内注射，每日2次，以纠正凝血功能障碍 加强观察：术后早期若病人腹腔引流管内引流出的血性液增多，超过100ml/h,持续3小时以上，或病人出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细速、血压下降等表现时，提示病人可能有腹腔内出血，应立即报告医师，并配合医师进行相应的急救和护理。 胆瘘的预防和护理：胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管引流不畅等均可引起胆瘘。 加强观察：术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示病人发生胆瘘。应及时与医师联系，并配合相应的处理。 妥善固定引流管：T管应用缝线或胶布将其妥善固定于腹壁，避免将管道固定在床上，以防病人在活动时被牵拉而脱出。 保持引流通畅：避免T管扭曲、折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅。 观察引流情况：定期观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为800~1200ml，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时内引流量约为300~500ml，恢复进食后，每日可有600~700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1~2日胆汁颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因及处理；若引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施。 感染的预防和护理 采取合适体位：病情允许时应采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染；平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于腹部手术切口，以防引流液和(或)胆汁逆流而引起感染。 加强皮肤护理：每日清洁、消毒腹壁引流管口周围皮肤，并覆盖无菌纱布，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应。 加强引流管的护理：定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作。 保持引流通畅：避免T管扭曲、折叠、受压及滑脱，以免胆汁引流不畅、胆管内压力升高而致胆汁渗漏和腹腔内感染。 拔管的护理 若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右，试行夹管1~2日，夹管期间应注意观