课件：心力衰竭诊断及治疗新进展.ppt

临床表现：急性肺水肿－突发严重呼吸困难，口唇紫绀，大汗淋漓，烦躁不安－咳嗽，咯粉红色泡沫痰，两肺对称性满布湿罗音及哮鸣音－心率增快，第一心音减弱，可闻及奔马律，P2亢进－极重者可因脑缺氧而致神志模糊，心原性休克及猝死 －早期一过性血压增高，病情不缓解则血压下降至休克 治疗：本病属危重急症，需紧急抢救体位：坐位，两腿下垂吸氧：高流量或面罩吸氧，酒精除泡镇静：吗啡5-10mg静脉注射快速利尿：呋塞米20-40mg静脉注射血管扩张剂：硝普钠或硝酸甘油；血压低者可与多巴胺或 多巴酚丁胺合用洋地黄：用快速洋地黄制剂，如1-2周内未用过洋地黄者， 可静注西地兰0.4-0.8mg，2小时后可再给0.2-0.4 mg其他：氨茶碱解除支气管痉挛；病因治疗；去除诱因  治疗 同一患者治疗前后胸片比较 男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善 心力衰竭单病种质量控制指标 实施左心室评价 达到医院后即刻使用利尿剂+钾剂 达到医院后即刻使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 达到医院后即刻使用β-阻滞剂 醛固酮拮抗剂（重度心衰） 住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示 心力衰竭单病种质量控制指标 出院时继续使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示 非药物同步化治疗（有适应症） 为患者提供：心力衰竭健康教育 平均住院日/住院费用 谢 谢！ 神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEI+β受体阻滞剂：协同作用，可进一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用(Ⅰ类、A级)。 ACEI+醛固酮受体拮抗剂：进一步降低CHF患者的死亡率(Ⅰ类、B 级)。 ACEI+ARB：现有临床试验的结论并不一致。在Val-HeFT试验中缬沙坦和ACEI合用不能降低死亡率。在CHARM合用试验中坎地沙坦与ACEI合用使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低15%，显示有效。在VALIANT试验中缬沙坦与卡托普利合用的效益并不优于单用其中一种药物，而不良反应却增加。ESC指南和ACC/AHA指南分别将其列为Ⅱa类和Ⅱb类推荐，B级证据。 ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂：虽然在CHARM 合用试验中有17%的患者使用螺内酯，但专家一致认为ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂合用的安全性证据尚不足，且肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不能推荐(Ⅲ类，C级) 。 由于RAAS抑制剂不能三药合用，因而ACEI只能与ARB或醛固酮受体拮抗剂合用，必须二者取其一。ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用的循证医学证据，都是有利的，为Ⅰ类推荐。而ACEI与ARB合用，为Ⅱ类推荐。 ACEI+ARB+受体阻滞剂：ELITE-2和Val-HeFT试验曾经发现，在已经使用ACEI和受体阻滞剂的患者中，加用ARB反而增加死亡率。但是随后的OPTIMAL、VALIANT和CHARM试验均未能重复上述发现。因此，不论是ARB与受体阻滞剂合用，或ARB+ACEI与受体阻滞剂合用，目前并无证据表明，对心衰或MI后患者不利。 地高辛 (Ⅱa类， A级) 循证医学证据 PROVED和RADIANCE试验：轻、中度心衰患者经1～3个月的地高辛治疗，能改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量；不论基础心律为窦性或AF、缺血或非缺血性心肌病、合并或不合并使用 ACEI，患者均能从地高辛治疗中获益；停用地高辛可导致血流动力学和临床症状的恶化。 DIG试验主要观察NYHAⅡ、Ⅲ级的心衰患者，应用地高辛治疗2～5年，结果地高辛对总死亡率的影响为中性。但地高辛是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险。 与医师的传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。 机制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交换增加，强心 兴奋迷走神经减慢心率 负性传导 适应证—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴快速房颤者最佳 禁忌证---预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度AVB） 二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病效果差，易于中毒 应用方法 ①制剂：地高辛是惟一被美国FDA确认能有效