课件：心律失常紧急处理共识.pptVIP

6.宽QRS波心动过速 ? 首先判断血液动力学状态。 ? 血流动力学不稳定：直接同步电复律 ? 与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂 ? 电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要 使用最大电量（双相波200J） ? 血液动力学稳定者： – 病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以 往的诊断可做考虑 – 通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离 证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速 – 若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊 断，按照室性心动过速处理 7.非持续性室性心动过速 定义： 心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间30s。 诊治建议: ?无器质性心脏病： ? 没有预后意义，一般不需特殊急诊处理 ? 应注意评价是否存在离子通道疾病（如尖端扭转型室性 心动过速等）。详见多形室性心动过速的处理 ?器质性心脏病患者： ? 很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能 存在的病因及诱因 ? β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。 效果不佳，可以 按持续性室性心动过速应用抗心律失常药 8.持续性单形性室性心动过速 定义： 发作持续时间30秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定。 ? 伴有器质性心脏病的单形室性心动过速 ? 不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速 8.持续性单形性室性心动过速 A.伴器质性心脏病的治疗 ?治疗基础心脏病、纠正诱发因素 ?有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律 ?血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律 ?抗心律失常药物： ? 首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持 ? 利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌 缺血时作为次选药 胺碘酮的剂量与用法 血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 ? 负荷剂量+静脉滴注维持 ——静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入 。10~15分钟后可重复150 mg ——静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 ——第一个24小时内用药一般为1200mg ——最高不超过2000 mg ? 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 ? 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的 发作情况和患者的其他情况进行调节 ? 静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天 8.持续性单形性室性心动过速 B.不间断室性心动过速 ? 较难终止。不宜选用多种或过大剂量抗心律失常药， ? 使病情复杂化。 ? 只要血液动力学稳定，胺碘酮和β受体阻滞剂联合治疗 较安全，胺碘酮可静脉与口服同时应用，逐日累加剂量 ，到接近负荷量时(7～10 g)，多数能终止室性心动过速 发作。 ? 在胺碘酮负荷过程中可再试用电复律，也可试用消融治 疗。 8.持续性单形性室性心动过速 C.无器质性心脏病的单形室速（特发性室速） ? 大多数血液动力学稳定，但持续发作时间过长或有血液 动力学改变者宜电转复。 ? 对起源于有室流出道的特发性室性心动过速可选用维拉 帕米、普罗帕酮、β阻滞剂或利多卡因； ? 对左室特发性室性心动过速，首选维拉帕米，也可使用 普罗帕酮。 9.加速性室性自主心律治疗 ? 加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液 动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治 疗。 ? 如心室率超过100次/分，且伴有血液动力学障碍时可按室 性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。 10.多形性室性心动过速 特点 ? 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 ? 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 ? 没有QT延长，没有短-长-短特征 ? 患者多存在窦速 ? 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 10.多形性室性心动过速 ? 血流动力学不稳定者应按心室颤动处理 ? 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 ? 伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP） ? 不伴有QT延长者为多形性室速 ? 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 治疗总原则 QT延长的原因 ? 先天性QT延长综合征 ——为遗传性疾病，由基因突变所致 ? 获得性QT延长： ——有诱发因素 发生获得性长QT的危险因素 ? 老年 ? 女性 ? 心脏疾病 ? 电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁） ? 肝肾功能异常 ? 心动过缓或伴长间歇的心律失常 ? 使用了一种以上的QT间期延长药 ? 遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能 性的基因多态性所致 药物造成的长QT 抗惊厥药 抗组胺药 抗