课件：危重患者的护理评估与观察.ppt

A 第一步 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道 第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸 第三步 循 环 Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血）血液（量和质量） 第四步 评 估 Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度 B C D 万用的急救措施与流程 1、体温（T）：正常36-37℃ 2、脉搏（P）：正常60-100次/分、有力 3、呼吸（R）：正常14-28次/分、平稳 4、血压（BP）：高血压：收缩压≥140mmHg和/舒张压 ≥90mmHg。 低血压：收缩压≤90mmHg和（或）舒张压 ≤ 60mmHg。 临界高血压：收缩压在140-160mmHg， 舒张压在90- 95mmHg 5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流；GCS ≥9分 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期； 而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷。 6、瞳孔（A）： 正常直径2-4mm，双侧等大等圆对光反应灵敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止， 瞳孔缩小提示有机磷或农药中毒，而一大一小为脑疝形成。 7、尿量（U）：正常＞30ml/h； 如果小于25ml/h称为尿少；小于5ml/h为尿闭。 8、皮肤粘膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤粘膜黄染可能为肝细胞/溶血性/阻塞性黄疸所致 皮肤粘膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC(全身弥漫性血管内凝血) 当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸0次/分，心率45次/分。 病人发生了什么情况？如何处理？ 情景三 1、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助呼吸,及时请麻醉科行气管插管，必要时气管切开，使用呼吸机。 2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其他人离开病房，以便抢救工作的进行。 3、医生到后由医生继续实施心肺复苏 4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁 5、氧气吸入，必要时吸痰。 6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。 7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。 8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿。 9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对后再处理。 10、在抢救后6小时内补写抢救记录. 患者留置经口气管插管12小时后，您 准备接班，护理该患者，目前情况如下： ? 尿量连续2小时尿量15ml ? 患者排出约600ml血性大便 ? 呼吸机高压报警 情景四 1、该患者目前最危急的情况可能是什么？ 2、该患者躁动的可能原因是什么？ 问题 有效清理呼吸道 休克 脑复苏 急性肾功能衰竭 检验检查 情景五 情景五 患者留置进口气管插管 24小时后，您准备接班， 护理该患者，目前情况如何？ 你如何根据病人 情况作出全面的 护理评估 环境 安全 床 单 位 从头 到脚 的观 察 专科 疾病 观察 临床 辅助 检查 资料 仪器 设备 运作 情况 液体 管理 接班2小时后，患者需要外CT检查。请问您如何准备外出检查？ 情景六 出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化 权衡检查对患者诊治的利弊 根据患者病情，准备充足的抢救物品和观察病情的工具 确定随行医务人员 评估重点和外出检查相同 物品是否齐全 医嘱各项收费 各种检查完成情况 是否退药 评估重点和外出检查相同 出院费用 医疗、护理记录完成情况 是否有潜在医患纠纷 突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因