课件：糖尿病肾病的一体化治疗.ppt

运动后微量白蛋白尿(MAU) DM5年 高灌注、高滤过期 DM5年 40-50% 5-10年 持续性微量白蛋白尿(MAU) DM10-15年 临床蛋白尿期 糖尿病肾病 DM15-25年 肾功能衰竭期(ESRD) DM25年 50% 5-10年 微量白蛋白尿是糖尿病肾病的最早且可逆性标志. KDOQI 2007 影响蛋白尿缓解的因素 糖尿病病程 蛋白尿水平 HbAlc 血压 总胆固醇 性别（女性易缓解） 降低蛋白尿 药物的选择： ACEI ARB DKD其他药物治疗 微循环扩张剂： 胰激肽原酶肠溶片(怡开)：有改善微循环作用。主要用于微循环障碍性疾病，如糖尿病引起的肾病、周围神经病、视网膜病。脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。 羟苯磺酸钙(导升明)可用于糖尿病性微血管病变：视网膜病及肾小球硬化症(基-威氏综合征)，严重肾功能不全需透析的患者应减量。 糖尿病肾病的早期诊断及发病机制 保护残存肾功能，延缓病情进展 适时肾脏替代治疗，提高生活质量 糖尿病肾病一体化治疗 糖尿病肾病肾脏替代治疗 GFR低于30 ml﹒min-1﹒1.73m-2的糖尿病肾病患者要开始为透析做准备。 GFR低于15 ml﹒min-1﹒1.73m-2的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。 腹透是糖尿病ESRD的主要治疗方法 能均衡有效地清除水、钠 ，使血压得到很好 能均衡有效地清除水、钠 ，使血压得到很好的控制，可使降压药的使用量下降 腹透无需动静脉瘘，对心功能不全者有控制和改善的作用 腹透可使残余肾功能得到一定的保护 腹透可使患者的视力得到一定的保护 糖尿病肾病ESRD的腹透指征 当患者的Scr4mg/dl后，疾病常迅速进展，此时患 者全身合并症更为普遍也更加严重，上述合并症严重影 响糖尿病肾病ESRD的预后，为此它的替代疗法应早于 非糖尿病者， 透析指针征为： 1. Scr ≥ 5-6mg/dl 2. Ccr 15ml/min 3. 不存在腹透禁忌症 糖尿病肾病ESRD的腹透 糖糖尿病与非糖尿病ESRD腹膜转运功能 无明显区别 TambolameWV，通过对136例CAPD者进行分析报道： 糖尿病与非糖尿病ESRD腹膜转运功能无明显区别 糖尿病ESRD腹透者在60个月内，腹膜转运功能仍 处于稳定水平 糖尿病肾病ESRD腹透时透析液的选择 糖尿病肾病ESRD腹透时仍选用葡萄糖透析液 这一选择 有可能加重糖尿病患者的糖代谢，脂代谢紊乱。 降低透析液的含糖量，4.25%葡萄糖透析液每日 使用量不超过2升，加大胰岛素用量，则可在一 定程度上控制糖及脂代谢紊乱。 糖尿病肾病ESRD腹透时的-效果 血压的控制 相当一部分病人在开始CAPD后,可以脱离降压药物, 并维持数年. 心功能的改变 减轻了严重心脑血管症负担，继而改善其功能. 糖尿病肾病ESRD腹透时的效果 残余肾功能的保护 使肾脏免于缺血及再灌注的损伤 避免了血透管路系统滤器等一系列合成物对机体 的直接刺激 无补体的激活及细胞因子的产生 肾功能的丧失速度较血透缓慢 CAPD能使残余肾功能在较长时间内保持稳定 （18至60个月不等） 糖尿病肾病ESRD腹透时的效果 外周神经病变 外周神经病变在腹透后能稳定相当的时间 视力 CAPD可稳定视网膜病变，能保持甚至改善视力 血透眼底出血发生率为平均3.4个病人月一次,而CAPD 为30.3个病人月 CAPD对糖尿病周围神经病变无明显治疗作用 70至84年，10位作者报告216例糖尿病PD者，心肌梗塞、 脑血管病的周围血管病的发生率分别为6.5%，2.8%和5.6% 糖尿病肾病ESRD腹透时的合并症 胃肠道反应 可影响患者食欲 多有外周神经病变，甚至肠麻痹，尤其老年多见 发生肠胃道症状，发生恶心呕吐，甚至肠运动逆转 营养问题 低白蛋白血症及营养不良 血透是治疗糖尿病ESRD的主要手段，尽管在技术上有一定的 困难.但大多数患者仍采取这种治疗方式， 但与非糖尿病人比较， 仍有许多不同之处。 1.糖尿病人由于动脉硬化，使动静脉内瘘制作更为复杂，且不易成熟，有文献报告瘘的成熟时间显著延长。 2.糖尿病人的高血糖也给治疗带来许多麻烦。由于血糖升高，患者在透析间期饮水较多，体重增长多，不得不在下次透析时更多的超滤，从而造成血压下降。 3.由于尿毒症患者的胰岛素受体较少,易导致低血糖发作。由于糖尿病存在，患者的饮食以