课件：危重患者的呼吸困难.pptx

危重患者的急性呼吸困难呼吸困难主观：吸入的空气或氧气不够客观：主要是体征，呼吸用力、张口耸肩、发绀、动用辅助呼吸肌、频率与节律异常。呼吸变慢最为危险！呼吸的重要性！！危重患者重要的死亡原因。呼吸是危重患者抢救中最容易忽视的事。呼吸停止后造成不可逆转的后果。现代医学具备长期维持的能力。是突发死亡造成医疗纠纷的主要原因。呼吸急促是重症患者最重要的独立预测指标！！代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标。-------中华医学会重症医学分会5C培训教材 危重患者的识别和评估知识要点问题是？---------------重症医学分会5C回忆题男性，20岁，外伤导致左股骨骨折由急诊科储氧面罩吸氧转入ICU。体格检查：BP 100/70mmHg，呼吸急促，动用辅助呼吸肌，双肺呼吸音对称，血气：PO2 60mmHg，胸片未见明显异常。入院后患者迅速转入昏迷。诊断：ARDS？脂肪栓塞？肺血栓栓塞？张力性气胸？窒息？可能的病理生理基础：肺泡通气不足？弥散功能障碍？V/Q失调？死腔通气？危急重症的救治特点时间就是生命，强调诊断、治疗同时进行。初步判断，发现危及生命情况。明确重点，首先要纠正的生理指标。生命支持，争取时间。永远适用的原则：A（气道）B（呼吸）C（循环），三者稳定后才考虑进一步查找原因。降阶思维，从致命到非致命。危险性呼吸困难危险临床征象：精神异常、不能有效呼吸、呼吸节律及呼吸方式、紫绀；严重呼吸窘迫表现：使用辅助呼吸肌、言语不连贯、不能平卧、大汗，皮肤灰青、谵妄或其他精神异常。有这些表现的患者需要马上入抢救室进行抢救。如果不是以上情况，则还有时间来了解病史和进行查体。氧疗心率等生命体征及心电、血氧饱和度监测气管插管、气管切开、机械通气开放静脉通道、液体复苏。。。同时？？？？？进一步诊断？辅助检查？进一步处理？常见呼吸困难原因肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血液原性呼吸困难神经精神性与肌肉性呼吸困难其他疾病所致呼吸困难致命性呼吸困难气道因素（Airway cause）：气道异物，血管源性水肿，过敏，喉颈部感染，气道损伤。肺部因素（Pulmonary cause）：肺栓塞，COPD，哮喘，气胸，肺炎，肺水肿，直接肺损伤，肺出血。心脏因素（Cardiac cause）：ACS，急性心衰，肺水肿，心肌病，心律失常，瓣膜功能不全，心包填塞。神经（Neurologic causes）：休克，神经肌肉性疾病。中毒及代谢（Toxic and metabolic causes）：水杨酸，一氧化碳，代谢性酸中毒，糖尿病酮症酸中毒（DKA）, 贫血。呼吸困难鉴别诊断表(1)体格检查结果临床意义可能诊断呼吸音减弱/消失气体流动减弱慢性阻塞性肺病，重度哮喘，气胸，张力性气胸，血胸使用辅助呼吸肌肌无力，疲劳呼吸衰竭，重度慢性阻塞性肺病，重度哮喘，窒息呼气性／混合性喉鸣声带下气流受阻喉头炎，细菌性支气管炎，异物吸气性喉鸣声带上气流受阻会厌炎，血管神经性水肿，异物换气过度酸中毒，败血症，水杨酸中毒，焦虑湿啰音肺泡内有液体急性失代偿性心力衰竭，急性呼吸窘迫综合症，肺炎喘息气管下受阻支气管哮喘，呼吸道异物，急性失代偿性心力衰竭，慢性阻塞性肺病呼吸困难鉴别诊断表(2)体格检查结果临床意义可能诊断颈静脉扩张伴随呼吸音清晰正常右心衰竭心脏压塞，肺栓塞颈静脉扩张伴随啰音左右心衰竭急性失代偿性心力衰竭，急性呼吸窘迫综合症心脏杂音瓣膜病变瓣膜功能障碍肝颈静脉回流右心衰竭急性失代偿性心力衰竭奇脉右心充盈不足右心衰竭，肺栓塞，心源性休克，心包填塞，支气管哮喘急性加重创伤导致的急性呼吸困难呕吐物、出血及喉、颈部直接损伤的窒息气胸、血胸、连枷胸、脂肪栓塞、严重的肺挫伤、出血创伤性心肌损伤、心脏压塞休克、疼痛、紧张、酸中毒、寒冷。。。内科基础疾病与外科创伤交互COPD ：外伤时的气胸、血胸吸入所致的喘息：支气管哮喘心功能不全：外伤诱因的加重、心包填塞肺炎：肺出血等等。。。。急性致命性呼吸困难创伤气道梗阻张力性气胸肺栓塞重症哮喘严重肺水肿（心源性、非心源性）仁者见仁、智者见智！基础病史起病情况外伤情况，尤其是颈、胸、腹部清醒病人的呼吸困难主观感受生命体征，心率与血压及血氧饱和度心肺体征心肺外体征综合判断首要的鉴别心肺损伤还是全身综合因素导致的呼吸困难！！！！其次要鉴别心肺损伤是原有基础疾病的恶化还是新发的急性病变（创伤、气胸、肺栓塞、ACS）！！！辅助检查血氧饱和度血氧饱和度下降＜90%，常提示存在原发的呼吸系统损伤（气道、胸腔、肺）。血氧饱和度接近正常，常提示非呼吸系统原发损伤，如存在明显的心率、血压异常，更多注意循环问题-心源性（心衰、心包填塞、肺栓塞、休克） 。但存在明显的呼吸肌用力甚至矛盾呼吸，也强烈提示呼吸系统损伤代偿期，尤其应重视气道问题。注意吸氧的浓度等条件！！！最