课件：心律失常讲稿.ppt

严重的缓慢型心律失常 临床特点 病人血流动力学产生明显影响，感头晕、乏力、胸闷、心悸、黑蒙，可能发生阿斯综合征，甚至猝死。 Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞听诊有心音和脉搏脱落,或心率缓慢30-40次/min第一心音强弱不等,偶闻大炮音。 有急性窦房结功能不全、窦房阻滞、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞及Ⅲ度房室传导阻滞 心电图特点 1 Ⅱ房室传导阻滞 Morbiz I型 Morbiz II型 高度房室传导阻滞 严重的缓慢型心律失常 P波规律地出现,P-R间期随着每一心动周期依次呈进行性延长,直至P波不能传人心室,发生室性漏搏。在漏搏后的第一次搏动,P-R间期又行缩短,以后又重复上述表现,周而复始现象,称为“文氏现象”。 在规律窦性心律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数；呈3:2、4:3传导阻滞 房室比例超过3:1以上,称高度房室传导阻滞。 连续出现两次或两次以上QRS波群脱漏者称之 例3:1、4:1房室传导阻滞 严重的缓慢型心律失常 心电图特点 Ⅲ度房室传导阻滞完全性房室传导阻滞 较正常P-P间期显著长,间期内无P波发生或P-QRS均不出现，长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系，其与窦性静止较难鉴别. P波与QRS波无固定关系，P-P间期相等，房率高于室率，QRS波群形态取决于起搏点部位，频率20-40次/min。 心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，即为房颤合并Ⅲ度房室传导阻滞 Ⅲ度窦房阻滞 III度型房室传导阻滞 III度型房室传导阻滞 房室传导阻滞治疗 病因治疗 I 度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。 Ⅱ度Ⅱ型AVB 和Ⅲ度AVB：心室慢者，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。 如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗。 严重的缓慢型心律失常 1 药物治疗 异丙肾 阿托品 糖皮质激素 碱性药物（碳酸氢钠或乳酸钠） 2 心脏起搏器治疗 1-4μg/min静滴，使心室率维持60次/min左右，适用于任何部位房室传导阻滞. 有较强心脏兴奋，增加心肌耗氧量，引起快速型心律失常，心绞痛、急性心梗或心衰慎用或禁用。 1-2mg加入250-500ml液体静滴 也可0.5-1mgih或iv。 迷走神经张力过高心动过缓及各种 原因引起房室传导阻滞。 口干、皮肤潮红、排尿困难等，前 列腺肥大老人慎用，青光眼禁用。 地塞米松10-20mg静滴 急性窦房结功能不全或 急性房室传导阻滞，有 利于病变恢复。 有改善心肌细胞应激性、促进传导、增强心肌细胞对拟交感药物反应作用 适用高血钾或伴酸中毒 。 急性窦房结功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室传导阻滞伴晕厥或心源性休克者，及时给予临时人工心脏起搏。 经药物治疗无效各种严重缓慢型心律失常应考虑植如永久性起搏器治疗。 严重的缓慢型心律失常 病态窦房结综合征 简称病窦综合征，由窦房结及周围组织病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。 病态窦房结综合征 心电图表现： 持续而显著的窦性心动过缓（50次/分） 窦性停搏和窦房阻滞 窦房阻滞与房室传导阻滞并存 心动过缓—心动过速综合征（慢-快综合征） 病态窦房结综合征 病态窦房结综合征 病态窦房结综合征 治 疗： 无症状：不必治疗 有症状：安装心脏起搏器 慢－快综合症： 安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药 特殊临床情况下快速心律失常的处理 急性心梗伴快速心律失常 心衰中心律失常的处理 心源性猝死的抗心律失常治疗 特殊临床情况下快速心律失常的处理 急性心梗伴室上性快速心律失常 房早—无特殊治疗 室上速-—维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、电复律、心房调搏 房扑、房颤：血流动力学不稳-电复律；血流动力学稳定-减慢心室率，用洋地黄、胺碘酮 不用Ic类药物 急性心梗伴室性快速心律失常治疗 警告性心律失常-末证明预测价值 14项9063例利多卡因研究 减低室颤发生，不减少总死亡，不主张常规应用预防性治疗。 急性心梗伴室性快速心律失常治疗建议 室颤、多形室速-非同步电复律 持续性单形室速伴心绞痛、肺水肿、低血压—同步电复律 持续性单形室速——利多卡因、胺碘酮 频发室早、成对—利多卡因 加速性室性自主心律—观察 介入治疗 急性心梗伴室性快速心律失常治疗建议 不宜把心律失常的抑制作为最终目标，整体治疗基础上适当用抗心律失常药 积极的血运重建以及β阻滞剂的应用使VF（出现在ACS 发生48 小时之内）的发生率降低 应用利多卡因进行预防可以减少ACS 的VF 发生率，但可导致心动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很少采用 AMI 时使用β阻滞剂可预防VF 的发生，对于适合的病例，应鼓励使用。