做称职的临床神经科医生2.doc

做称职的临床神经科医生（第五章） 第5章??病史、体格检查及辅助检查结果的记录 （范洋溢??高旭光 译） 当一位患者对你说“如果我爬到半山腰，就觉得自己快完蛋了。”你要把原话记录在病史中，而不要写成“患者主诉攀登到一半高度时，有一种濒死感。1” E. Gowers 思维必须清楚，语言的应用力求简明，我们必须学会准确而完整地记录病史，并且充分突出重点，使繁忙的内科医生在看病历时能够同样迅速而准确地把握病情，而不是被那些模棱两可、不全面的、歪曲及错误的表述所误导2。 W.L. Morgan和G.L. Engel 我们强烈要求所有的助理住院医生和内科医师都试着做下面这个简单的实验：到你工作的医院的任何一个病房，随机选出五份病历，阅读医生所写的入院记录。看你是否能对其描述的患者有一个大体的印象。患者是个什么样子？做什么工作？你能否明确他的症状及医生查体所见？然后你自己去看一下患者，病历在多大程度上传达了患者及其病情的信息呢？不幸的是，有时只有社会工作者、精神科会诊医生和护士的记录能够提示患者作为一个完人的各个方面。很多病历充斥着大量的医学术语、缩写及毫无意义的套话：诸如“头颅正常，发育正常，营养良好；腹平软，未及包块；PERRLA（双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射良好――pupils equal regular and reactive to light and accomm