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短期入住协议
烟台市
烟台市莱山区莱山镇河北村
PAGE \* MERGEFORMAT 9
编号:
烟台市莱山区圣莱恩养老院
短期入住协议书
入住者姓名: 性别:
身份证号码:
联系人: 电话:
住址:
甲方:烟台市莱山区圣莱恩养老院
住所地:烟台市莱山区莱山镇河北村
电话:2108333 乙方: 出生: 年 月 日 性别 住址
身份证号: 原工作单位:
丙方(委托及担保人):(需如实填写乙方全部直系亲属或本市担保人)
姓名 性别 与乙方关系 工作单位
身份证号: 联系电话:
详细住址:
一、甲方是合法养老服务机构,能够提供居住、膳食、生活照料;心理精神支持一系列服务。二、乙方和丙方经实地考察,自愿入住甲方,乙方、丙方认真阅读、充分理解、并完全同意甲方的《入住协议》、各项规章制度,接受甲方提供的养老服务,并愿意向甲方支付相应费用。明白本协议约定甲方对乙方提供的是定时巡视服务而非专人随时陪护。同时,丙方同意作为乙方履行本协议项下付款义务的担保人和连带责任保证人,担保和保证期限自本协议生效之日起至本协议终止或解除之日止。?三、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人,代理处理乙方在本协议项下的相关事务,丙方对此表示同意。四、丙方做为乙方监护人,应承担监护人的责任和义务。为满足老年人安度晚年的实际需要,实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”,人人共享社会进步的成果,切实保护老年人的合法权益,为老人营造温馨、舒适的生活环境,充分体现党和政府对老年人的关怀,体现全社会对老年人的关心,甲、乙、丙三方就乙方入住甲方养老一事,本着平等自愿,协商一致的原则,签定下列服务协议:第一条:甲方接受乙方入住的条件及程序1、入住条件:乙方无精神病、无传染性疾病皮肤病等重大疾病并且适宜过集体生活者;2、入住程序:(1)乙方入住时在甲方进行初步健康评估是必要程序,乙方、丙方对此愿积极配合并在健康评估资料上签字确认。同时乙方、丙方需提交乙方近半年来在二级甲等以上医院诊治的病历资料,作为甲方护理的参考资料。(2)甲方根据乙方提供的《体检报告》及对乙方的身体状况进行综合测评,根据测评结果确定乙方现属于:
①非自理老人②半自理老人③自理老人(4)乙方丙方承诺,乙方符合上述入住条件并已经合法真实履行以上入住程序,就以上入住程序中需要乙方提供的相关材料或说明的情况均是真实有效的。乙方入院后,如发现隐瞒病情不符合入住条件之一者,并由此导致的意外伤害或者死亡,甲方不承担任何责任并且有权立即解除协议。如乙方丙方要求留住的,经甲方同意后,双方需签订《补充协议》。
第二条:甲方的基本权利和义务
(一)甲方的权利:1、按照本协议约定收取相关费用。2、按照公示的服务项目及服务标准,为乙方提供满意服务。?3、为了乙方健康和安全,有权根据乙方所需服务级别变化情况调整乙方入住服务区和房间。4、甲方有权根据乙方身体状况的变化确定和变更乙方的服务级别及收费标准。5、为了乙方的健康和安全,在乙方出现紧急情况时,有权在通知丙方的同时采取积极措施。6、当与甲方日常管理服务直接相关的食品或人工市场价格上涨时,甲方有权在涨幅度内适当调整收费标准。7、老人入住期间不能与室友和睦相处,多次调房不满意,甲方有权劝退或乙方自己包房。
(二)甲方的义务:1、提供与资质等级相应的服务设施和活动场所,生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务设施配套。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的医疗护理人员和服务人员。为老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。有完善的管理规章和服务流程。提供住宿条件及日常生活措施,保障乙方生活环境
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