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表21-9 出院护理评估单 科别内科 床号15 姓名张亮 性别男 年龄 53岁 疾病诊断 急性广泛前壁心肌梗死 住院号62583 人院日期 2006.11.25 出院日期 2006.12.7 住院天数 12天 出院小结(护理过程与效果评价)：病人张亮，男，53岁 以“急性广泛前壁心肌梗死”于 2006年11月25日2pm入院，神志清，心前区持续疼痛2小时，表情痛苦，经过入院评估，护理诊断：疼痛(胸痛)：主要是与心肌缺血、缺氧、坏死有关；潜在并发症：心律失常；恐惧：与预感生命受到威胁有关；自理缺陷：与绝对卧床休息有关；知识缺乏：与缺乏冠心病心绞痛的预防、治疗、饮食、运动等知识有关。措施：遵医嘱给予哌替啶或吗啡镇痛，持续心电监护，持续吸氧2～4L／min，急性期绝对卧床休息，入院2天后疼痛缓解，未发生潜在并发症。向病人讲解心肌梗死病人入院及时治疗的预后情况及积极配合医生治疗的意义，告知 * 病人常用药的名称、剂量、用法及药物的保存方法及大量吸烟、饮酒、大量脂肪餐对病情的影响。嘱病人排便困难时勿用力，教会病人放松术，制定活动及恢复计划，使病人在缓解期活动量由轻微逐渐过渡到能够自理。 出院指导：1．保持情绪稳定，生活有规律。 2．戒烟酒，低盐、低脂饮食，少量多餐，避免过饱。 3．保持排便通畅，避免用力排便。 4．适量活动，控制体重。 5．定期复查，病情变化及时就诊。 特殊指导：1．按时口服用药，循序渐进锻炼，避免过度劳累。 2．若有胸痛、气短或胃部胀痛、恶心、呕吐，舌下含服硝酸甘油，5min服1片，最大限量3片，若不缓解，呼叫急救车。 复诊时间：2次/月 评价(由护士长全面了解情况后负责评价)： 1．病人评价： 优√ 良 中 差 2．整体护理效果评价： 优√ 良 中 差 护士长签名 刘 珊 护士签名王英 2006年12月7日 * * 5．抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。 6．严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签名。 7．凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。 第二节 护理相关文件的书写 * 三、护理记录单 护理记录是病人住院期间，护士对病人实施整体护理全过程的真实记录。护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。 （一）一般病人护理记录 1．记录内容 包括病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 2．书写要求 （1）一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有记录。 （2）择期手术前一日及其他手术当日应有记录。 （3）二、三级护理的病人每周定期记录。 （4）病情变化及护理措施和效果应随时记录。 第二节 护理相关文件的书写 * （二）危重病人护理记录 凡危重、大手术后或特殊治疗需严密观察病情的病人，应做好