课件：糖尿病患者围手术期的管理.ppt

* * * 疾病的呕吐、禁饮导致入水量不足；高血糖的溶质性利尿作用更使水分丢失，血浓缩使血糖更高，隐性糖代谢异常转化为临床糖尿病，或急剧加重导致高血糖高渗性脱水昏迷或酮症酸中毒；血容量的减少使心输出量和肾血流量减少，组织供血不足、细胞脱水。手术的激惹，术后的不适和禁食，使患者处于高度应激状态；应激激素大量分泌，其中ACTH#0;#0;皮质醇、肾上腺素和生长激素、胰升糖素等都是对抗胰岛素作用的，使糖原异生作用加快，升高血糖；脂肪分解和蛋白质分解所产生的有机酸等可致酮症酸中毒。钾、钠等阳离子随酸性物质排出体外、引致电解质紊乱。高位硬膜外麻醉时，胰岛β细胞对高血糖的刺激不敏感，使非胰岛素依赖型糖尿病患者也产生胰岛素分泌不足。心肺转流手术体外循环的低温麻醉使血中葡萄糖利用受抑制。总的结果是血糖水平升高。 * * 血浆糖大于 11.1mmol／L时，组织修复能力减弱、切口愈合延迟、结缔组织强度低，切口容易裂开。高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性，因之易感染。蛋白合成能力的降低导致细胞免疫和体液免疫功能下降，结果是切口及全身易继发感染，不易愈合。长期患糖尿病的患者常并发冠心病、脑血管病，肾病变等，手术会使其急剧加重。 * 应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病 术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下 --《中国2型糖尿病防治指南》2010版 对象： 1.2型糖尿病患者 2.病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 3.单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，血糖控制良好 4.手术类别为小手术 处理： 1.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲），改用短效或中效的口服降糖药（如诺和龙、格列吡嗪）等 2.术前当晚及手术当天应停用口服降糖药 3.术前监测血糖，适时调整口服降糖药剂量 对象： 1型糖尿病 2型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病 对于口服降糖药血糖控制不佳的2型糖尿病患者应及时调整为胰岛素治疗 需禁食者 手术类别为中、大型手术 椎管内麻醉或全麻者 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者 解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加） 维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化 防止糖尿病急性并发症 保证能量需要 利于组织的修复、促进伤口愈合、减少感染 术前3天 原口服降糖药者停口服降糖药改为胰岛素 原用胰岛素者继续胰岛素治疗 手术当日将餐前胰岛素用量减少1/3～1/2 禁食期间停止应用餐前胰岛素 一日四次：三短一长 胰岛素泵治疗 一日两次：预混 根据血糖调整胰岛素剂量 检测血糖和酮体水平 胰岛素替代治疗 随机血糖≥13.9 mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素（0.1～0.15 U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（1次/h），保持血糖以每小时4～6 mmol/L的速度平稳下降至＜11.1 mmol/L，病情稳定即可手术 合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖＜13.9 mmol/L、酮体消失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术 围术期血糖控制在8～10mmol/L较安全 加强血糖控制和监测 术前检查和血糖调控同前 空腹血糖﹥4.5 mmol/L，以防低血糖 血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7 mmol/L 五、术中处理 硬膜外麻醉优于全麻 全麻静脉诱导药宜选依托咪酯，避免氯胺酮 气体麻醉一般推荐使用 麻醉前停用β受体阻滞剂 对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时 术中不需要使用胰岛素 不加葡萄糖也不用降糖药 术后监测血糖 需要用胰岛素者 小型手术：当日术前短效胰岛素1/3 ～ 2/3剂量(皮下注射) 中、大型手术： 1.建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（见后）： 2.胰岛素的应用： ⑴ 术中血糖控制目标：5.0～11.0mmol/L ⑵ 术中血糖监测每1小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等 每半小时一次 可采用双通道方法 一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入 另一通道可输注5%葡萄糖液100～125ml/h 葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法。需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例 生理盐水加胰岛素 适应症：血糖较高的急诊手术病人 使用时间：尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L 使用剂量：按0.5-5 U/h静脉给予 监测血糖：及时调整液体、胰岛素浓度和滴速 葡萄糖液加胰岛素 术中葡萄糖需要量 成年人为2～4 mg/kg/min 儿童