社区共同照护-csmuedutw.PPT

以社區為基礎之糖尿病個案管理與疾病管理 李孟智 教授兼所長 中山醫學大學 醫學研究所 何謂社區(community) 社區是由一群共同生活的人所組成之社會單位，擁有共同之環境、資源、價值觀及行為規範，而非單單以地域來劃分的 。 社區醫學之沿革 社區醫學工作之步驟 戰略階層： 問題分析：界定問題，研判重要性與嚴重性 決策分析：目標，可行性，負面影響 戰術階層：對策分析：訂立計畫，分工，資源分配，管制 戰鬥階層：執行與評估：效率、準確、效果 社區動員 社區檯面上及潛在領袖 社區文化與運作模式 組織團隊，含志工及與現有組織結盟 鮮明的口號與誘因 社區資源之運用 機構性資源：考慮其可近性 經濟資源：考慮經濟力及分佈 人力資源：考慮團隊之形成 * 運用重點在於建立網路，協調合作，開發與提昇 社區醫學工作之評估-1 結構人力評估：人力，設備，組織，管理 過程評估：效率，進度，準確度，互動，紀錄 結果評估：效果，效益，滿意度 社區醫療之模式 全民參與式社區醫療： 大陸：愛國衛生運動，台灣: 社區健康營造：全民抗SARS 醫院為基礎的社區醫療（城堡式） 美國：Mayo Clinic，台灣：壢新醫院，埔基醫院 社區為導向的基層醫療（碉堡式） 以色列：屯墾區社區衛生中心 台灣：群體醫療執業中心, 社區醫療-公衛群 社區醫療之作業模式 轟炸法：嘉年華會，媒體放送 隨機法：守株待兔，由醫療而保健 世代法：全民建檔，長期追蹤與診治 延伸法：點線至面，個人、家庭、社區兼顧 建立以社區為基礎之醫療體系 DM in Taiwan Type 2 DM–估計約90-100萬 (4%) 45歲以上, 盛行率11% Since 1988-高居10大死因第5位, 死亡率增加幅度最大，2003年竄升到第四名 *1/4-1/3 of Uremia: DM nephropathy引起 *超過60%死亡率來自於心臟血管病變 高成本：1998年糖尿病患醫療費用佔總費用11.5%，其中60.8%用於門診，其餘支付住院。糖尿病照護成本為非糖尿病患之4.3倍。 若妥善控制血糖、血壓，以及適當的追蹤管理，可顯著預防或延緩併發症的發生。 高 齡 化 社 會 老年人口至民國九十五年已達二二五萬餘人，佔總人口的 9.88 %，推估至民國110年時，將增加到百分之十四。 快速增加的高齡人口，加上疾病型態的慢性化，將使國人對長期照護的需求遽增。 台中市六十五歲以上老人人口至民國九十五年八月底達 77,721人，佔全市人口的百分之7.47%。 全民健康糖尿病醫療服務改善方案 糖尿病疾病管理指引 空腹血漿葡萄糖或微血管血糖檢查：建議初診1次，定期複診3次/年，年度檢查1次。 空腹血脂檢查(包括血清總膽固醇、空腹血清中性脂肪、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇)：建議初診1次，年度檢查1次。 血清肌酸酐(Serum creatinine)檢查：建議初診1次，年度檢查1次。 血清麩酸丙酮酸轉胺基脢(SGPT)檢查：建議初診1次。 尿液分析檢查：建議初診1次，1年檢查1次，異常者每3個月1次。 微量白蛋白分析檢查：為選擇性執行項目，依病患實際醫療需要執行。 成人心電圖檢查：建議初診1次，其後為選擇性執行項目，依病患實際醫療需要執行。 糖尿病疾病管理指標( I ) 糖尿病疾病管理指標( II ) 糖尿病共同照護分工模式 疾病個案管理模式 糖尿病照護以個案管理為導向的優勢 使病患的需求能有全面性、專業性的評估，並與適當資源做連結，避免社會資源的重覆使用與浪費 。 增進民眾對於疾病的認識及預防。合宜的預防可降低或延緩糖尿病患併發症或合併症的發生。 監測糖尿病臨床之照護品質、積極參與控制病人健康於良好的狀態，亦可控制醫療費用。 醫療院所應如何做好糖尿病個案照護 醫療院所應如何做好糖尿病個案照護 三、轉診制度：建立轉檢、轉診等制度，避免患者做重覆的檢驗，達到醫療分工，確實追蹤與統計個案，減輕大醫院擁擠的情形，同時避免醫療資源重覆，提高醫療服務品質，使病人獲得綜合性整體照護。 四、資訊系統：透過健康管理檔案資訊系統，每當病患到醫療機構看診或實施保健作業時，每一筆紀錄均會詳細記載。使糖尿病患之疾病管理，能有效建立疾病管理評估指標。 Computer reminder system Patient recall reminder：可查詢逾時未來追蹤名單，並自動列印出複查通知或傳送簡訊/E-mail給病人/家屬 Docter and nurse reminder：病人求診時電腦自動搜尋有何檢查未做或逾時以提醒醫護人員；提醒追蹤之前照會或檢查結果 Protocal-based reminder system：根據設定好的預防或治療的