课件：心肌缺血及其术后处理.ppt

术后心肌缺血的预防与治疗 α2肾上腺素能受体激动剂 α2肾上腺素能受体位于突触前膜，介导突触前末梢去甲肾上腺素释放减少，从而降低中枢神经系统去甲肾上腺素传递，产生镇静、抗焦虑和镇痛作用。术前应用可乐定可降低主动脉重建手术病人的高血压、心动过速和去甲肾上腺素水平。可乐定还可抑制术后纤维蛋白原水平的增高，拮抗肾上腺素诱导的血小板聚集。作者的研究表明，可乐定能减轻术中心肌缺血。更特异性α2激动剂右旋美托咪啶(dexmedetomidine)和米伐折醇（mivazerol）也可减轻术后心肌缺血。 术后心肌缺血的预防与治疗 他汀类药物（Statins） 他汀类药物可降低CAD患者胆固醇水平，减少再次心肌梗死的发生率。他汀类药物还可减少冠脉钙水平（它可预测血管外科围术期心脏事件的发生）。最近几项研究表明他汀类药物能减少围术期死亡率和术后远期心脏事件发生。研究证实他汀类药物能够减少ECG缺血和肌钙蛋白释放、术后停用长期他汀类药物治疗将增加心血管并发症 如围手术期应用β受体阻滞剂日益受到关注一样，他汀类药物在围手术期预防心血管并发症方面的应用也逐渐流行起来。 术后心肌缺血的预防与治疗 高血糖 高血糖可损害预适应机制。研究显示高血糖与外科ICU患者、CABG患者和发生急性心肌梗死的非手术患者的不良结局相关。研究表明非手术患者发生急性心梗预后不良与高血糖有关。冠心病和可疑冠心病患者通常伴有胰岛素抵抗，可能与内皮损伤有关。 围术期严密控制血糖水平非常重要。 术后心肌缺血的预防与治疗 贫血/低温 贫血与术后心肌缺血的发生率增高有关。高危病人及出现心肌缺血的病人，HCT宜调至30%，这样使血液携氧能力达到较安全的水平。 低温也与术后心肌缺血有关，因此高危病人术中及术后需应用加温装置及保温装置。新近研究显示，老年患者应用热风加温装置可降低心脏事件发生率。 术后心肌缺血的预防与治疗 急性心肌梗死的处理： 心内科医生应尽早会诊怀疑心肌梗死的病人。 治疗原则包括：I.充足的灌注（血管成形或CABG，而手术后一般禁忌溶栓）；II.应用他汀类药物、阿司匹林和β受体阻滞剂；III.避免应用钙离子阻滞剂；IV.左室功能差者选用ACEI(开搏通，蒙诺，赖诺普利，瑞泰)或ARB类药物(科素亚，代文，安博维) 。 主动脉内球囊反搏术（IABP）在进行性心肌梗死病人可改善冠状血流，但是降低心脏作功，而且用于外周血管疾病病人尤其危险。 展望 目前人们对CAD发病机制的认识发生了巨大的变化。这可能就引起人们采取更多的预防方法（如降低胆固醇，治疗慢性感染），采取更积极的、更好的血运重建术(经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)/支架)。这些措施可降低围手术期心脏并发症。另一方面，以往认为手术“太危险”的病人将得以接受手术。 将来防止非心脏手术后心脏恶化的措施可能包括：调控肾上腺素能反应（β受体阻滞剂、α2激动剂，加强镇痛），炎症（他汀类药物）和凝血系统的调理。 心肌缺血及其术后处理 冠心病的概念 冠心病的临床表现 心绞痛：是冠心病中最常见的一种类型，是心肌短暂缺血引起的一种临床综合征，因为表现形式多种多样，所以常被误诊。胸前区疼痛是最常见部位，撕裂痛、锐痛、憋闷、喘不过来气、大汗淋漓、心率加快，也有人疼痛在腹部，往往被误诊为胃肠疾病、结石、胆囊炎。也有部分人疼痛发生在颈部、背部、左臂、右臂、左肩、右肩、甚至脚趾、甚至有人表现为牙痛。 心绞痛：稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛 稳定型心绞痛：胸痛发作有明确的劳累或情绪诱因，发作的持续时间和程度相对固定。疼痛可经休息后或含服硝酸甘油后迅速缓解。以上病情稳定在一个月以上。 不稳定型心绞痛：初发或既往稳定型心绞痛在短期内发作的频率突然增加，持续时间延长，程度加重。约10～80％患者在不稳定期发生急性心肌梗死。 不稳定型心绞痛包括： 变异型心绞痛（大支痉挛，S-T抬高） 卧位型心绞痛（安静型心绞痛） 梗塞后心绞痛（AMI后一个月） 心肌梗死：冠状动脉硬化后易形成血栓，血栓堵塞冠状动脉，血流中断，心肌细胞发生坏死，如梗塞范围大，则可能发生泵衰竭（心力衰竭和心源性休克） 急性S-T段抬高型心肌梗死 急性非S-T段抬高型心肌梗死（心内膜下） 小灶性心肌梗死：胸痛、心电图无特殊改变、血清标志物异常（肌钙蛋白）、梗死心肌质量小于2g 无痛性心肌缺血：也称隐性冠心病或无症状冠心病，这类患者自我感觉良好，临床上也无胸闷、心前区疼痛、心悸等症状。但客观检查上，如心电图等可提示明确的心肌缺血证据。他们当中的部分患者冠状动脉正在逐渐狭窄，甚至阻塞，心肌血流量不断减少，大部分患者预后常常十分凶险。 心脏性猝死：是由心脏原因所引起的、以急性症状开始1小时内骤然意识丧失为前驱的自然死亡。 心律失常：多为室性心律失常或