课件：心血管疾病的治疗.ppt

再灌注治疗（八） 3、冠状动脉旁路手术（CABG）： （1）、CABG的适应症 严重左主干病变； 三支血管病变，尤其左室功能障碍的患者，存活受益更大； 两支病变伴有左前降支近段病变以及左室功能不全（LVEF＜50%）或负荷试验显示心肌缺血者； （2）、CABG的缺点：手术死亡率高，创伤大； 谢谢！ 阿尔卑斯雪山(瑞士） * urgent/emergent situations 急性广泛前侧壁心肌梗死 急性下壁、右室心肌梗死 心电图的定位诊断意义 下壁：Ⅱ,Ⅲ,aVF导联 广泛前壁：V1~V6导联 高侧壁：Ⅰ,aVL导联 前间壁：V1-V3导联 正后壁：V7,V8导联 AMI的血清心肌标记物 1.?? 肌红蛋白最早出现，数小时达高峰； 2.?? CK-MB 连续两个样本超过正常； 3．肌钙蛋白T或 I（cTnT, cTnI）绝对的特异性 和敏 感性， 4．生化标志增高程度与临床危险程度呈正相关， 不建议用总CK、AST、LDH及其同功酶 AMI的血清心肌标记物 ? 肌红蛋白 肌钙蛋白 CK CK-MB cTnT cTnI 出现时间 （h） 1—2 2—4 6 3—4 100%敏感（h） 4—8 8—12 8—12 峰值时间 （h） 4—8 10—24 24 10—24 持续时间 （d） 0.5-1.0 5-10 5-14 3—4 2—4 明确鉴别诊断 例如： ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？ 缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？ 心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？ 还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。 A、一般处理 吸氧；持续心电、血压监测； 建立静脉通路；除颤仪床旁备用； 卧位与活动控制；患者教育； 充分镇痛：硝酸甘油1-2片舌下含服，可3-5分钟内追加1次；吗啡5-10mg皮下注射或2.5-5mg静注，必要时重复； 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶； 饮食少量多餐，清淡为主； B、抗血小板治疗 1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300mg，3D）并持续用药（50-325mg，常用量100mg 1/日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。 2、氯吡格雷（波立维），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改为250mg/d； 3、 静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（如欣维宁）。 C、抗心肌缺血治疗（一） 1、硝酸酯类： 作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用； 药物及用法：硝酸甘油5-10ug/min开始，以后每5-10min增加5-10ug/min；靶剂量：症状缓解或平均血压下降10%（高血压者下降25%），最高剂量100ug/min。容易产生耐药； 禁忌症：收缩压90mmHg、心率50次/min或心率110次/min以及右室梗死的患者 C、抗心肌缺血治疗（二） 2、 β-受体阻滞剂 作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。 药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克，起始剂量6.25mg或12.5mg，2/日；目标剂量：100-200 mg/d 或静息心率60-70次/min，也可控制在55次/min左右。 禁忌症：肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常。 C、抗心肌缺血治疗（三） 3、钙离子拮抗剂 作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状动脉提高血流量，但无临床试验显示降低病死率。 药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；维拉帕米不能与β-受体阻滞剂合用。 适应症：β-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者。 D、ACEI的应用 适应症：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF 40%）时； 药物与用法：任何一种ACEI均可选择，但推荐雅施达（培哚普利），2mg 1/日，逐渐加量至4-8mg/d。（其他药物详见慢性心衰指南） EF40%者，长期应用；EF50%，无心衰表现，4-6周后停药； E、