住院费用审核结算相政策及业务流程.pptVIP

住院费用审核结算相关政策及业务流程 一、概 述 （一）政策依据 （二）费用控制 控制思路 控制手段 需方控制 供方控制 （三）系统概况 数据标准化 系统构成及功能 （四）结算方式 沿革 现状 二、业务流程 （一）医院端业务流程 （二）核心端业务流程 （三）现金报销业务及流程 （一）医院端业务流程 （二）核心端业务流程 1、住院费用初审 核心端对账 相关人次费用的扣减 2、住院费用复审 全部审核 抽样审核 不合理费用扣除 3、住院费用结算 结算公式： K=(A-C-D-E+L+H)*G*(1-I) K=该结算时间段内对某医院的实拨费用 A=该结算时间段内某医院出院参保人的住院总费用 C=该结算时间段内某医院出院参保人的不合理费用 D=该结算时间段内某医院出院参保人的个人负担费用 E=该结算时间段内某医院出院的灰名单参保人费用 L=该结算时间段内某医院定额奖惩值 H=该结算时间段内某医院其他调整值 G=总量调整参数 I=质量保证金系数 （三）现金报销业务 1、现金报销类别 2、特殊情况住院备案 3、现金报销所需基本材料 4、现金报销流程 1、现金报销类别 异地转诊转院 准假外出 异地安置 长驻外地 非定点急症住院 灰名单 2、特殊情况住院备案 准假外出 非定点急症 异地安置的转院 长驻外地的转院 3、现金报销所需基本材料 住院发票 汇总费用明细 病历首页复印件 医嘱单复印件 4、现金报销流程 三、难点、热点及需加强的方面 难点、热点问题 下一步工作需加强的几个方面 谢谢大家！ * * 职工定点住院 职工家庭病床 农民工住院 职工定点住院 1、正常住院 （1）入院登记 （2）押金收取 （3）医院责任 （4）出院结算 住院费用结算单.doc 职工定点住院 住院统筹基金支付比例 0% 0% 0% 290000以上 90% 90% 90% 90000-290000 96% 91% 88% 10000-90000 93% 88% 85% 起付线-10000 0% 0% 0% 0-起付线 建国前老工人 退休 在职 人员类别 分档区间 职工定点住院 2、急症转住院 3、市内转院 4、其他情况 职工家庭病床 1、申请条件 2、开设时限 3、结算政策 农民工住院 1、住院相关手续 2、结算政策 住院费用初审 住院费用复审 住院费用结算 移交基金处 职工定点住院 职工家庭病床 农民工住院 职工定点住院 总控医院：总额预付、人均次费用定额结算 非总控医院：按人均次费用定额结算 精神病医院：按床日、床日费用定额结算 职工定点住院 职工家庭病床 农民工住院 按床日费用定额结算 按人均次费用定额结算 参 保 单 位 现金报销初审 现金报销复审 基金管理处 中 国 银 行 医保卡金融账户区