样式2协力病院申请样式.DOCVIP

PAGE （第１号様式の２） （第１号様式の２） 東京都難病医療協力病院指定申請書 　　年　　月　　日 東京都知事 開設者 所在地 氏　名　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　 東京都難病医療ネットワーク事業実施要領第２の規定により申請します。 記 １　病院の名称 ２　病院の所在地 ３　提出資料 　　別記様式のとおり  東京都難病医療協力病院応募申請書 ※該当する項目を○で囲んでください。 １　医療機関の概要 医療機関名称 医療機関所在地 〒 開設者 管理者 診療科名 （全て御記入ください。） 救急医療機関への指定 有　?　無 ア　　救命救急センター（三次救急医療機関） 　イ　　東京都指定二次救急医療機関 区分 病床区分 計 一般 療養 精神 結核 感染症 許可病床数（床） 1日平均入院患者数（人） （歯科を除く） 総数 （再掲）耳鼻?眼?精神 一日平均外来患者数（通院リハ?歯科除く） 人数 必要医師数（人） ２　申請に係る担当者連絡先 所属?役職 氏名 電話番号 ＦＡＸ E-mail ３　協力病院としての機能 指定難病の診断?治療の状況 診断?治療が可能な疾病について、○を記入してください。前度中に、診療実績がある場合には、その実患者数を記入してください。 告示番号 疾病名 診断可能 治療可能 診療実績 1 球脊髄性筋萎縮症 　 　 　 2 筋萎縮性側索硬化症 　 　 　 3 脊髄性筋萎縮症 　 　 　 4 原発性側索硬化症 　 　 　 5 進行性核上性麻痺 　 　 　 6 パーキンソン病 　 　 　 7 大脳皮質基底核変性症 　 　 　 8 ハンチントン病 　 　 　 9 神経有棘赤血球症 　 　 　 10 シャルコー?マリー?トゥース病 　 　 　 11 重症筋無力症 　 　 　 12 先天性筋無力症候群 　 　 　 13 多発性硬化症／視神経脊髄炎 　 　 　 14 慢性炎症性脱髄性多発神経炎／多巣性運動ニューロパチー 　 　 　 15 封入体筋炎 　 　 　 16 クロウ?深瀬症候群 　 　 　 17 多系統萎縮症 　 　 　 18 脊髄小脳変性症(多系統萎縮症を除く。) 　 　 　 19 ライソゾーム病 　 　 　 20 副腎白質ジストロフィー 　 　 　 21 ミトコンドリア病 　 　 　 22 もやもや病 　 　 　 23 プリオン病 　 　 　 24 亜急性硬化性全脳炎 　 　 　 25 進行性多巣性白質脳症 　 　 　 26 HTLV-1関連脊髄症 　 　 　 27 特発性基底核石灰化症 　 　 　 28 全身性アミロイドーシス 　 　 　 29 ウルリッヒ病 　 　 　 30 遠位型ミオパチー 　 　 　 31 ベスレムミオパチー 　 　 　 32 自己貪食空胞性ミオパチー 　 　 　 疾病番号 疾病名 診断可能 治療可能 診療実績 33 シュワルツ?ヤンペル症候群 　 　 　 34 神経線維腫症 　 　 　 35 天疱瘡 　 　 　 36 表皮水疱症 　 　 　 37 膿疱性乾癬（汎発型） 　 　 　 38 スティーヴンス?ジョンソン症候群 　 　 　 39 中毒性表皮壊死症 　 　 　 40 高安動脈炎 　 　 　 41 巨細胞性動脈炎 　 　 　 42 結節性多発動脈炎 　 　 　 43 顕微鏡的多発血管炎 　 　 　 44 多発血管炎性肉芽腫症 　 　 　 45 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 　 　 　 46 悪性関節リウマチ 　 　 　 47 バージャー病 　 　 　 48 原発性抗リン脂質抗体症候群 　 　 　 49 全身性エリテマトーデス 　 　 　 50 皮膚筋炎／多発性筋炎 　 　 　 51 全身性強皮症 　 　 　 52 混合性結合組織病 　 　 　 53 シェーグレン症候群 　 　 　 54 成人スチル病 　 　 　 55 再発性多発軟骨炎 　 　 　 56 ベーチェット病 　 　 　 57 特発性拡張型心筋症 　 　 　 58 肥大型心筋症 　 　 　 59 拘束型心筋症 　 　 　 60 再生不良性貧血 　 　 　 61 自己免疫性溶血性貧血 　 　 　 62 発作性夜間ヘモグロビン尿症 　 　 　 63 特発性血小板減少性紫斑病 　 　 　 64 血栓性血小板減少性紫斑病 　 　 　 65 原発性免疫不全症候群 　 　 　 66 IgＡ 腎症 　 　 　 67 多発性嚢胞腎 　 　 　 68 黄色靱帯骨化症 　 　 　 69 後縦靱帯骨化症 　 　 　 70 広範脊柱管狭窄症 　 　 　 疾病番号 疾病名 診断可能 治療可能 診療実績 71 特発性大腿骨頭壊死症 　 　 　 72 下垂体性ADH分泌異常症 　 　 　 73 下垂体