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药物与临床 控制血糖：用药适量方有效 糖尿病是继肿瘤、心血管疾病之后的第三大非传染性疾病。大部分糖尿病患者长期应用各种降糖药物治疗，但能够理想控制血糖水平者不足十分之一，除病情本身差异外，不能正确使用降糖药物是主要原因。降糖药物的降糖效果不仅与药物本身作用机制有关，还与服药剂量密切相关，正如在高血压、高血脂等慢病治疗中所强调的，安全前提下使用合适的药物剂量是保证疗效的重要方面。 　　合理选择药物剂量，安全有效降糖达标 　　降糖治疗强调达标，但并不意味着只追求达标，对此，ACCORD研究结果已经给予了警示。但反之，因各种顾虑未合理选择或未及时调整药物剂量，同样会影响降糖效果。如果由于担心低血糖、胃肠道功能障碍等不良反应，以及对血糖监测的不及时等，导致药物剂量应用不足，将会影响血糖控制，导致达标率降低。 　　由此可见，为达到良好的血糖控制，在安全前提下选择合理、有效的剂量，并根据患者情况进行积极的调整不容忽视。 　　从使用剂量看不同制剂药物特点 　　降糖药物的使用是一个长期过程，为提高使用便利性、改善长期疗效，降糖药物的剂型也不断更新。以磺脲类药物为例，新型长效制剂的使用可以1天1次服药达到有效降糖，且使用剂量明显降低。格列齐特普通片为每片80?mg，每天使用2～3次，总剂量为240～320?mg/d。而新型长效制剂格列齐特缓释片（达美康缓释片）只需每天服1次（30~120?mg），即可24小时持续控制血糖。 　　国内外研究均已显示，格列齐特缓释片和普通片在控制血糖的疗效和安全性方面无明显差异，但由于缓释剂型减少了患者服药剂量和次数，从而有利于提高依从性。格列齐特缓释剂还具备个体差异小（不超过16%）、不易产生耐药性的特点，且夜间低血糖发生率低于5%，对体重影响甚微，老年患者、甚至伴有轻度到中度肾功能损害的患者服用时不需要调整剂量。因此，格列齐特缓释片在临床应用中更具优势。 　　ADVANCE研究：格列齐特缓释片剂量范围内安全有效 　　在著名的ADVANCE研究中，强化血糖控制组的2型糖尿病患者应用格列齐特缓释片的平均起始剂量为每日55?mg，并根据随诊的糖化血红蛋白（HbA1c）水平，调整剂量。研究结束时，强化降糖组91%的患者在末次随诊时仍接受格列齐特缓释片，其中70%剂量为120?mg/d。中位随访5年结果显示，强化降糖组患者的实际平均HbA1c水平为6.5%，显著低于标准降糖组（7.3%）。与标准治疗相比，强化治疗使血管事件复合终点发生率进一步显著降低10%（P=0.013），尽管其低血糖事件发生率高于标准组，但仅为UKPDS研究中强化治疗组的1/4。 　　格列齐特缓释片60?mg?常规日剂量获推荐 　　格列齐特缓释片初始用量为30?mg，但随着近年来临床研究证据的积累，该剂量已提高至60?mg。2009年6月，世界卫生组织（WHO，http://www.whocc.no）已发布公告?，建议格列齐特缓释片常规日剂量（DDD）调整为60?mg。 　　这一剂量调整的重要依据在于格列齐特缓释片60?mg/d的疗效（包括降糖外疗效）和安全性适用于绝大部分患者。ADVANCE研究、GUIDE研究（2004年）及弗雷（Frey）等（2002年）的研究还显示出格列齐特缓释片的降糖外作用。其中，巴列霍（Vallejo）等的一项临床研究纳入44例2?型糖尿病患者，在平均口服格列齐特缓释片68.17?mg/d后，HbA1c约下降1?%，血浆总抗氧化能力显著提高13%，血浆8-异前列腺恶烷明显减少，超氧化物歧化酶（SOD）活性显著增高，还原型谷胱甘肽水平上升，而氧化型低密度脂蛋白（LDL）生成推迟并减少。这说明，格列齐特缓释片60?mg/d的剂量安全有效，且具有清除自由基、防止脂过氧化物生成的作用，对2型糖尿病伴发心肌梗死与动脉硬化的治疗有一定作用。 　　综上所述，降糖治疗中药物剂量问题不容忽视，合理选择剂量并根据患者情况进行积极调整，是保障安全有效降糖达标、患者长期获益的重要环节。通过密切监测血糖将格列齐特缓释片剂量从30?mg调至120?mg，既有效又安全，而每日1次服用更使其易于被患者接受，成为控制血糖的“有利武器”。 重症患者治疗中药物相互作用分析三例 药案一?? 地尔硫卓?与去乙酰毛花苷、普萘洛尔 　　患者女，51岁，因“右小腿肌痛伴发热24小时，突发神志不清10小时”入院，诊断为昏迷待查，考虑病因可能为甲状腺危象、低血糖症、蛇毒咬伤或感染性休克。 　　治疗经过 　　入住重症监护病房（ICU）6小时后患者突发快速室率房颤，心率159?次/分，静脉推注去乙酰毛花苷0.4?mg，快速室率房颤未控制，随后静脉推注地尔硫10?mg，并将30?mg溶解于50?ml生理盐水中，以每小时10?ml的