课件：急性左心衰竭诊断和治疗指南.ppt

急性左心衰竭的一般处理 5．饮食： 进易消化食物，在总量控制下，可少量多餐(6-8次／d)。 应用襻利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量。 利尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。 急性左心衰竭的一般处理 6．出入量管理： 肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素者的每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天水出入量负平衡约500ml／d，严重肺水肿者的水负平衡为1000-2000ml／d，甚至可达3000-5000ml／d，以减少水钠潴留和缓解症状。 3-5d后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入水量大体平衡。 急性左心衰竭的药物治疗 (一)镇静剂 主要应用吗啡(IIa类，C级)：2.5～5.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50-100mg肌肉注射。 急性左心衰竭的药物治疗 (二)支气管解痉剂(IIa类，c级) 氨茶碱0.125～0.250g以葡萄糖水稀释后静脉推注(10min)，4～6h后可重复一次；或以0.25～0.50mg·kg-1·h-1静脉滴注。 二羟丙茶碱0.25～0.50g静脉滴注，速度为25～50mg／h。 此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者(11b类，C级)，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。 多索茶碱禁用于急性心肌梗死患者 急性左心衰竭的药物治疗 (三)利尿剂(I类，B级) 1．应用指征和作用机制：适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。 作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。 噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂(阿米洛利、螺内酯)等仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药 2．药物种类和用法：应采用静脉利尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射20～40mg，继以静脉滴注5～40 mg／h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。亦可应用托塞米10～20mg或依那尼酸25～50mg静脉注射。 襻利尿剂疗效不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和(或)醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪25～50mg、每日2次，或螺内酯20-40mg／d。临床研究表明，利尿剂低剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。 急性左心衰竭的药物治疗 (四)血管扩张药物 1．应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。 收缩压110mmHg 通常可以安全使用； 收缩压在90-110mmHg 应谨慎使用； 收缩压90mmHg 禁忌使用。 2．主要作用机制： 可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。 对于急性心衰，包括合并急性冠状动综合征的患者，此类药在缓解肺淤血和肺水肿的同时不会影响心排血量，也不会增加心肌耗氧量。 3．药物种类和用法：主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人BNP(rhBNP)、乌拉地尔、酚妥拉明，但钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。 1)硝酸酯类药物(1类，B级)：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。临床研究已证实，硝酸酯类静脉制剂应用血流动力学可耐受的最大剂量并联合小剂量呋塞米的疗效优于单纯大剂量的利尿剂。 硝酸甘油静脉滴注起始剂量5-10ug／min，每5-10min递增5-10ug／min，最大剂量100-200ug／min；亦可每10-15min喷雾一次(400ug)，或舌下含服0.3-0.6 mg／次。 硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5-10mg／h，亦可舌下含服2.5 mg／次。 2)硝普钠(I类，c级)： 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。 临床应用宜从小剂量10ug／min开始，可酌情逐渐增加剂量至50-250ug／min，静脉滴注，疗程不要超过72h。由于其强效降压作用，应用过程中要密切监测血压. 3)rhBNP(11a类，B级)：该药属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽(nesiritide)。其主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAA