课件：消化道出血 病例讨论.ppt

病例讨论 病例摘要 患者，男性，25岁，因“反复呕血、黑便5年，再发2小时”为主诉入院。 5年前患者饮酒后出现“呕血、黑便”，入住当地消化科，入院后予以输血、补液、抑酸等对症支持治疗后好转，但予以胃镜、肠镜等检查，均未见明显异常，患者由于经济原因要求出院。后反复多次因相同症状住院，均经对症处理后好转出院。2小时前，患者少量饮酒后再次出现呕血，为鲜血，量约100ml，含少量食物残渣，并解柏油样大便约1000ml。诉轻度腹胀，无明显腹痛。伴头昏、口干。 病例摘要 入院查体：贫血貌。皮肤、结膜苍白。无肝病面容，全身无瘀斑及出血点，心率115次/分，律齐，血压90/50mmHg。肺部听诊无异常。腹平软，无明显压痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音8次/分。 既往史：平素体质一般。否认乙肝、结核等传染病史，否认高血压、心脏病、严重脑血管病及肾脏病。有青霉素过敏史，具体不详。偶尔吸烟饮酒。无相关家族史。 入院后急查：血常规：WBC：12.5*10^9/L，N77%，HB 65g/L，PLT110*10^9/L。 问题： 1.目前考虑诊断有哪些？出血部位？ 2.哪些进一步检查可明确诊断？ 不明原因消化道出血(obscure gastrointestinalbleeding，OGIB) OGIB指常规消化内镜检查(包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛门直肠至回盲瓣的结肠镜)和x线小肠钡剂检查(口服钡剂或钡剂灌肠造影)或小肠CT不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为不明原因的隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，后者表现为黑便、血便或呕血等肉眼可见的出血。OGIB占消化道出血的3％～5％。 不明原因消化道出血诊治推荐流程(2012年3月，上海) 诊断方法（病史和体格检查） 对OGIB患者首先应仔细询问病史(包括目前症状、既往史、用药史、家族史等）详细可靠的病史和体格检查有助于减少漏诊率。 诊断方法（ 内镜检查） 常规内镜：包括普通胃肠镜，易被漏诊的病变有血管扩张、息肉、Cameron糜烂和位于视野盲区的病变等； 胶囊内镜：对OGIB的诊断率约为62％，重复检查能提高诊断率，对于持续性出血和显性出血OGIB患者的诊断率高于间歇性和隐性出血者； 小肠镜：对于OGIB的诊断率约为43％～75％，且对显性出血的OGIB诊断阳性率高于隐性出血的OGIB。 诊断方法（CT/MRI） 1、CT小肠灌肠/CT 小肠造影 2、MRI小肠灌肠/MRI小肠造影 CT／MRI小肠影像学检查作为非侵入性检查，易被患者接受。可以在相对短的时间内花费较少的费用来完成对整个小肠的评价，观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况，并可以显示病变及毗邻血管、淋巴结之间的关系，有利于手术前的评估，适合不能耐受内镜检查、内镜不能通过的患者或作为0GIB筛查。MRI检查虽无X线射线，软组织分辨高，但相对费时，且目前空间分辨率尚不如CT检查，因此目前0GIB的小肠影像学检测主要推荐CT检查。 诊断方法（ 血管造影） 对活动性出血的敏感度较高，对OGIB的敏感度约为45％一47％。血管造影是一项有创性检查，适用于活动性出血(出血速率≥0.1 ml／min)患者，对OGIB的诊断率约为40％。血管造影的优点在于能直接进行血管栓塞治疗，止血率较高。缺点为其属有创性检查及存在辐射暴露，同时有肾功能衰竭、缺血性肠炎等并发症发生的可能。 诊断方法（ 核素扫描） 核素扫描仅对活动性出血(出血速率≥0．1～0．5 ml／min)有诊断价值。可采用99mTc标记的红细胞或99mTc标记的胶体硫进行扫描，前者更为常用。通过核素扫描可发现活动性出血，但有一定的假阳性率，需鉴别血池区积血是否为原发出血灶。 诊断方法（ 小肠钡剂检查） 小肠钡剂检查包括全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠。全小肠钡剂造影对OGIB的诊断率不高，且假阴性率较高。小肠钡剂灌肠是经口或鼻插管至近端小肠后导入钡剂，对小肠进行摄片和透视的方法。 诊断方法（ 外科手术及术中内镜检查） 外科手术是OGIB最后的检查手段。主要用于无法成功进行DBE检查或大出血者。术中内镜检查对OGIB的诊断率约为70％～100％。研究表明，外科手术结合术中内镜检查的诊断率较单纯外科手术提高50％～100％。 患者后续检查及治疗 入院后经积极内科治疗，输血、补液、止血等对症支持治疗，生命体征相对平稳，第二天上午立即急诊胃镜：慢性浅表性胃炎伴糜烂；下午灌肠后肠镜：全结肠腔可见暗红色血液残留，考虑小肠出血可能性大。