课件：上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则.ppt

化验检查 血象 肝功能试验 凝血功能 血生化 血氨测定 溴磺酞钠试验 化验意义 项目 胃十二指肠潰疡 门静脉高压症 肝功能试验 正常 明显异常 血氨测定 正常 升高 溴磺酞钠试验 无潴留 明显潴留 氮质血症 上消化道出血量 肾功能损害严重程度 辅助检查 鼻胃管或三腔管的检查 Ｘ线钡餐检查 纤维胃十二指肠镜检查 胶囊胃镜 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 核素检查 诊断程序 1、出血部位 2、病因诊断 3、出血量的估计 4、出血处于静止还是持续：胃管抽出鲜血、抗休克治疗循环仍不稳定等； 5、常规化验： 便潜血、肠道氮质血症； 6、特殊检查 鉴别诊断 ⑴排除消化道以外的出血因素： ①呼吸道出血：咯血咽下； ②口鼻咽喉出血：注意病史及检查； ③进食引起的黑便：动物血、铁剂等； ④排除全身性因素所致出血； ⑵上下消化道出血的判断 处理 初步处理 病因处理 剖腹探查 一.初步处理 抗休克治疗 止血治疗－－非手术疗法 抗休克治疗 监测：(1）每１５－－３０分钟　　　　　　测定血压、脉率，并观察周围循环情况； （２）留置尿管测每小时尿量； （３）中心静脉压测定 抗休克治疗 措施：建立一条够大的静脉通道，先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时既进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞压积检查。 抗休克治疗 要求（１）血压维持在１００mmHg　　　　　以上； 　　　（２）脉率在１００次／分以　　　　　下； 　　　（３）ＨＣＴ大于３０％以上； 止血治疗 全身治疗 经胃管治疗 内镜治疗 介入治疗 全身治疗 减酸药物 保护胃粘膜药物 止血药物 减酸药物 Ｈ２－Ｒ阻滞剂：西米替叮 法莫替叮 质子泵抑制剂 生长抑素类药物：善得定 　　　　　　　　　施他宁 　　 保护胃粘膜药物 氢氧化铝凝胶 粘膜素 止血药物 垂体加压素20Ｕ＋５％葡萄糖 　200ml ivgtt 4小时／次； Vitamin K 30-40mg iv ivgtt; PAMBA 0.6g ivgtt 立止血　１Ｕ或２Ｕ　iv 止血敏　0.5g ivgtt 止血药物 第八因子复合物 凝血酶原复合物 纤维蛋白原复合物 新鲜冰冻血浆 血小板悬液 止血治疗 全身治疗 经胃管治疗 内镜治疗 介入治疗 经胃管治疗 冰盐水200ml+去甲基肾上腺素４-8mg胃管灌注保留２小时； 云南白药１克口服或凝血酶１克胃管灌注； 内镜治疗 纤维胃十二肠镜局部电凝、激光、微波、硬化剂注射、圈套结扎、喷洒医用胶等； 介入治疗 施行选择性动脉造影时，在明确出血部位和病因后，可将导管推进至造影剂外溢部位，注射栓塞剂止血或灌注止血药物。 二.病因处理 胃十二指肠潰疡 门静脉高压症 出血性胃炎 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤 胃癌 胃十二指肠溃疡出血 轻度出血可以保守治疗； 有明确手术指征者手术； 食管胃底静脉曲张 术式：分流、断流、栓塞或套扎； 影响术式选择的因素 ⑴是出血时急诊手术，还是择期，一般先采用内科疗法，出血停止后再择期手术； ⑵肝功能好坏：A级病人可择期行分流或断流；C级病人胃镜下栓塞为首选； ⑶肝硬化的病理分型和门脉血流动力学； 出血性胃炎 预防：救治一切损伤或应激刺激，补充血容量，应用制酸剂等； 已经发生者，原则上以内科治疗为主； 保守治疗无效或出血量大者手术； 胃癌 除癌瘤已属晚期者，一般均应剖腹探查，争取做胃癌的根治手术； 三联序贯疗法：术前动脉插管化疗、术中的根治切除、手术结束后的腹腔化疗； 胆道出血 一般通过非手术治疗都可以获得止血； 如反复出血，可考虑出血时手术； 优点： ①可以正确观察出血来自何处； ②可以判断手术之止血效果； 术式：胆总管切开+T形管引流；肝动脉结扎或栓塞及病侧肝叶切除； 手术时机 先止血后择期手术是上消化道大出血最理想的治疗程序； 如出血凶猛、出血不止或不易制止，危及病人生命者应及早手术； 一般经积极非手术治疗24小时无效即手术 手术指征 ⑴动脉性出血，不易止血且亦复发； ⑵经积极输血、抗休克治疗仍继续出血且血压不易维持者； ⑶过去反复出血； ⑷有并发症的溃疡出血； ⑸门脉高压出血保守未能控制，病情又允许 ⑹老年病人因动脉硬化而不易止血者； 三.剖腹探查 对部位不明的上消化道大出血,经过积极的初步处理后,血压、脉率仍不稳定，应早期行剖腹探查，以期找到原因，进行有效的止血。 急诊手术的首要目标是止血；若条件允许，可对原发病作治愈性手术。 探查次序 首先检查胃和十二指肠； 第二步查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况； 第三步检查空肠上段； 第四步切开胃前壁，进行胃腔探查 上消化道出血的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断与处理原则 上消化道与下消化