课件：上消化道出血120.ppt

低血容量性休克：症状、体怔和液体补充 血液丢失(ml) 750 750-1500 1500-2000 2000 血液丢失(%bv) 15% 15-30% 30-40% 40% 脉率 100 100 120 140 血压 正常 正常 下降 下降 脉压 正常或增加 减低 减低 减低 呼吸率 14-20 20-30 30-40 35 尿量 30 20-30 20 无尿 精神状态 轻度焦虑 中度焦虑 焦虑和意识模糊 意识模糊和昏睡 液体补充 晶体样液 晶体样液 晶体样液和血液 晶体样液和血液 (一)紧急抢救措施 1．监护室监护：大出血患者应收入监护病房，密切观察出血情况、神志改变、生命体征、血象及BUN、肌酐等变化，必要时中心静脉压监测及心电监护。 2．放置胃管：小量至中量出血不一定放置胃管，大出血者主张放置胃管，以便监测出血，同时可以局部给药。冰盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内.注意抽吸时负压勿超过50mmHg。勿放置过久，以免粘膜损伤。 3．补充血容量：建立大孔静脉通道，输液开始宜快，各种血浆代用品有利稳定血压，低分子右旋糖酐24小时内用量不宜超过1000ml。立即配血，输血指征为：Hb70g/L；出现休克征象；大量呕血、便血及黑便者 (二)上消化道出血药物治疗 止血药物 根据不同病因选择药物。 1．止血药物：为治疗出血的最基本手段，少量出血通过药物治疗即能达到满意效果。 (1)去甲肾上腺素：去甲肾上腺素可以刺激α-肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。通常可用去甲肾上腺素8mg，加入冷生理盐水100～200ml，经胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要时可重复3～4次。 (2)凝血酶类制剂：立止血(reptilase)从巴西蛇的毒液中分离提纯的凝血酶类制剂，有类凝血酶的效力和活性，使纤维蛋白原裂解出纤维蛋白肽A，纤维蛋白单体增多形成纤维蛋白多聚体。立止血能将前凝血酶激活为凝血酶。由于纤维蛋白单体和原本的纤维蛋白原形成溶于血中的复合体，能使血管破损部位的微血管通透性减低而不引起血管内凝血。可以静注、肌注或皮下注射。开始静注或肌注1U。 口服凝血酶有局部止血作用，通常1000～2000U加入适量生理盐水口服或经胃管灌注，2～4小时一次。 抑酸药物 2．抑酸药物：提高胃内pH对溃疡病并发上消化道大出血特别重要。实验证实酸性环境下血凝块的稳定性下降。血小板聚集需要pH6.0的环境，在pH6.0时血凝块发生溶解。因此应选择质子泵抑制剂。如奥美拉唑首剂80mg静注，以后 40mg静脉推注每12小时1次。H2受体拮抗剂难以可靠和恒定地增加胃内pH至6，因此使用受限制。 抑制胃酸分泌的作用 法莫替丁〉雷尼替丁〉西咪替丁 降门静脉压药 (1)生长抑素及其类似物 思他宁 善宁 (2)垂体后叶素及其衍生物 3．降门静脉压药：常规使用的有生长抑素类和垂体加压素及其衍生物，前者药物价格昂贵。 　　 (1)生长抑素及其类似物：生长抑素(somatostatin，SS)近年用于治疗食管、胃静脉曲张出血取得较好疗效。研究证明SS可使内脏血流量减少30％，通过减少门静脉血流量及肝血流量，降低门静脉压力。该类药物止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，短期使用几乎没有严重不良反应。 目前用于临床的有14肽天然生长抑素，商品名：思他宁，半衰期为1～4.5分钟，治疗时需持续静脉滴注。首剂250μg静脉注射，再250μg/h持续静滴24～48h。因半衰期极短，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂。 思他宁 善宁 另一种是人工合成SS的衍生物奥曲肽(octreotide)，又称善宁(sandostatin)，为含有8个氨基酸的环形多肽，作用机制与SS相仿，但半衰期长达90～120分钟，常用量为首剂100μg静脉缓注，继以25～50μg/h持续静脉滴注。 (2)垂体后叶素及其衍生物：垂体后叶素(Vasopressin，VP)又名血管加压素，可降低门静脉压力。其控制出血的总有效率为50％左右，其降低门静脉压的主要机制是：通过收缩内脏血管床的小动脉，从而减少门静脉血流量及门静脉压力。目前国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。垂体后叶素的推荐疗法是0.2U/min静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4U/min。大量临床研究证明，只有达到上述较大剂量，该药才能发挥止血效果。但此剂量不良反应大，常见的有心绞痛、心律失常、急性心肌梗死、肠绞痛、血压增高、皮肤苍白、脑血管意外等。目前主张同时使用硝酸甘油以减少不良反应，有冠心病者禁忌使用。 垂体后叶素 (三)气囊压迫止血 　　经鼻腔插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，然后注气入胃囊，囊内压4.67～5.33kPa(35～45mmHg)，向外加压牵引，用以压迫胃底，