课件：直肠肛管解剖.ppt

沟的宽度约为0.6cm～1.2cm。外括约肌皮下部与内括约肌之间的间隙很小，有来自联合纵肌的纤维在此呈放射状附着于肌间沟附近的皮肤，故该处皮肤较固定，有支持肛管防止直肠粘膜脱垂的作用。 栉膜与栉膜带　栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮而言，是肛管的正常结构。 栉膜区还是肛管的最狭窄地带，先天或后天造成的肛管狭窄症、肛管纤维样变、肛门梳硬结和肛裂等均好发于此。 栉膜带是60年前Miles作为肛裂的病因学说而提出来的。他设想由于某些慢性炎症对肛管的刺激，致使栉膜区上皮之下结缔组织增生，形成一条环形纤维组织带，束缚着肛门括约肌，使之失去弹性，在外力作用下可形成肛裂。Miles称此纤维组织带为“栉膜带”。目前，实验证明，栉膜带实际上是不存在的，是对痉挛的内括约肌下缘的误解。新近国外出版的教科书上，“栉膜带”这个名词已不复出现。 　　 ????内括约肌上起肛门直肠环平面，下至括约肌间沟，包绕肛管上三分之一，高1.72±0.01cm，厚?0.48±0.004cm，下缘在肛缘上0.9±0.01cm，其下部1.5cm被外括约肌所环绕。肌束呈椭圆形，乳白色，如覆瓦状连续重叠排列。上部纤维斜向内下，中部呈水平，下部稍斜向上。在最肥厚的下端形成一条环形游离缘，指诊括约肌间沟可触及此缘。???内括约肌的特性　　（1）内括约肌是不随意肌，没有肌内神经节，只须以极少的能量消耗，即能维持长时间的收缩状态而不疲劳，即使部分切断也不影响它的肛门自制功能。　　（2）直肠充胀时可迅速引起反射性松弛，此即直肠一内括约肌松弛反射。此反射是正常排便反射的重要组成部分，也是反映内括约肌功能的重要指标。　　（3）在外来刺激的作用下（如胃肠胀气或稀便刺激直肠壶腹）或附近随意肌（外括约肌、耻骨直肠肌）的收缩，均能反射性地引起内括约肌的肌张力增强。　　（4）扩肛作用 内括约肌借其平滑肌特有、的延展性，充分松弛时能保证肛管有足够程度的扩张为排便作准备。中止排便时，内括约肌收缩使肛管排空。其强有力的游离下缘可产生逆蠕动波，将残留粪便向上推入直肠。肛管松弛时最大的扩张度可达直径3.8cm。　　（5）内括约肌具有消化道环肌层的固有特性，即易痉挛。特别是肛管正处于消化道出口处，一般有害刺激，如药物灌肠、肛隐窝炎、痔核以及直肠炎等，易影响此暴露部分，引起内括约肌痉挛。如果持续性痉挛，将使肌肉组织的结构改变而导致永久性痉挛及肛裂、肛门狭窄等病理变化。　　（6）内括约肌除有机械性关闭肛门的作用外，尚参与随意性抑制作用。排便时，外括约肌随意性收缩，阻止内括约放松；后者通过神经反射抑制直肠收缩，使粪便潴留在直肠内，从而达到肛门自制的目的，此种过程称随意性抑制作用。如果破坏了内括约肌。则外括约肌收缩时就不能引起上述的反射活动，直肠就会持续收缩，而外括约肌将因不能持久收缩（因系横纹肌）而疲劳，导致肛门失禁。因此，内括约肌不仅有非随意性自制作用，而且在随意性自制作用中扮演着不可忽视的重要角色。 Treitz肌　Treitz肌是指部分联合纵肌纤维穿内括约肌进入肛垫的平滑肌纤维。此种纤维在肛垫内的分布方式，主要是呈网状缠绕痔静脉丛。部分纤维与穿越内括约肌下端的“U”形逆行纤维，连合呈弓状结构。排便时，弓状纤维近侧收缩上提肛垫；由于内括约肌远侧扩张，此弓状纤维对痔静脉有压缩作用，故Loder（1994）称Treitz肌为“痔的提肛及压缩器”(Levator et compressor hemorrhoids)。随着年龄增长，Treitz肌退行变性，肛垫有凸出于肛管腔的趋势，可能是无症状的肛垫脱垂。 Minor三角　外括约肌浅部肌束在肛门后方呈“Y”形分叉，与皮下部肌束构成Minor三角，该处肛管皮肤缺乏肌肉支持，为一薄弱区。1937年Blaisdell根据外括约肌的解剖学排列指出：皮下部横位于三角的前方，犹如栅状，当干硬粪块跨越其前面或肛门过度扩张时，易于后方裂伤形成肛裂，此即Blaisdell栅门学说。但是，组织学证实，肛裂的基底部不是外括约肌皮下部，而是内括约肌，外括约肌并非肛裂的病因。 耻骨直肠肌具有重要的括约功能，且可拉直肠肛管交界处向前上方，形成肛管直肠角，能控制粪便由直肠进入肛管，对肛门有自制作用。 肛瘘手术时，切勿损伤此肌束，以免引起大便失禁。 以肛提肌为界分肛提肌上间隙和肛提肌下间隙。 　　(1)肛提肌上间隙分为骨盆直肠周围间隙、直肠后间隙、直肠粘膜下间隙。 　　①骨盆直肠周围间隙：位于骨盆与直肠之间，形如倒位圆锥形，底向上，左右各一可互通，上方为盆腔腹膜，外下方为肛提肌及其上筋膜，内侧为直肠，前方男性为前列腺、膀胱，女性为子宫及阔韧带，后方为骶骨。 　　②直肠后间隙：位于肛尾韧带上方，腹膜下方，前为直肠，后为骶骨。此间隙感染后炎症常向两侧骨盆直肠间隙扩散，