课件：美国肝病研究协会(AASLD)慢乙肝指南.ppt

海南中医药研究所附属琼岛医院肝病中心 用更好的治疗手段以获得停药后疾病持续缓解, 乙肝病毒e抗原(HBeAg)血清转换 乙肝病毒(HBV)DNA检测不到 乙肝病毒表面抗原(HBsAg)血清转换 缩短治疗时间，减少不良反应 降低核苷类似物耐药风险 采用标准方法定量检测病毒抗原 更个体化的治疗乙肝 研究出更合理，更有效的联合治疗方案 AASLD, APASL 及EASL指南热点话题 哪些患者需要治疗? 选择何种药物治疗? 何时能够停止治疗? 哪些患者应该治疗，这并不是主要问题，重要的是何时开始治疗： 立刻治疗还是继续监测？ 等到有治疗指征时治疗？ 所有HBV携带者都是潜在需要治疗的患者 现在不需要治疗的患者将来还是有可能需要治疗 -HBV复制状态改变、肝脏炎症活动程度的改变 -可以提供更多、更好的治疗方案 利 益 风 险 患者年龄及费用选择 不良反应 药物耐药 -确切疗效 -长期持续应答 如果不治疗可能出现的严重后果 如果治疗可能出现的长期获益 HBeAg HBV DNA (IU/mL) ALT (×ULN) 建议 + 20,000 2× 观察 如果年龄40岁，ALT持续高于正常- 2× ULN，或有HCC家族史考虑肝活检；如果有中/重度炎症活动/纤维化应考虑治疗 + 20,000 2× 观察3-6月，如无自发HBeAg血清转换需要治疗；如果出现黄疸或失代偿立即治疗 - 20,000 2× 治疗 - 2,000-20,000 1- 2× 考虑肝活检；如果有中/重度炎症活动/纤维化应考虑治疗 - 2000 ULN 观察 HBeAg HBV DNA(IU/mL) 建议 代偿性 +/- 2000 治疗 2000 如ALT升高治疗 检测不到 监测 失代偿性 +/- 可以检测到 治疗并做肝移植评估 +/- 检测不到 做肝移植评估 延迟治疗的患者 －免疫耐受期的年轻患者 －无活动携带状态患者 需要治疗患者 －处于免疫耐受状态且年龄＞40岁 －HBV DNA及ALT波动的患者 －有HCC家族史患者 需要立刻治疗的患者 －急性肝衰竭 －失代偿性肝硬化 －慢性肝炎急性进展期 －代偿性肝硬化且HBV DNA ＞2000IU/ml －肝硬化前期，生化学/组织学提示有炎症活动或者纤维化，并持续高HBV DNA 治疗 干扰素 核苷酸类似物 用药途径 非口服 口服 抗病毒活性 中等， 有免疫作用 强抗病毒活性：ETVLdTTDFLAMADV HBsAg转阴 1年后1-3% 少见，1年后0-1% 耐药突变 无 1年后0-25%：LAMLdTTDF/ETV 不良反应 常见 少见， ADV-肾毒性：5年后3% 费用/年（美元） 18000 ～2500-9000 选择何种药物治疗？ Pegylated干扰素 －有限疗程：12月（HBeAg ＋ ＆ HBeAg － ） 核苷（酸）类似物 － HBeAg＋ HBeAg血清转换 ≥6月巩固治疗 － HBeAg－ 治疗终点不清，HBsAg转阴后 －代偿性肝硬化 终身； HBsAg转阴后， HBeAg血清转换后 巩固治疗 －失代偿性肝硬化 终身 I级 至少1个设计良好的随机对照试验 II级 设计良好的队列或病例对照研究 III级 病例系列，病例报告或有缺陷的临床试验 IV级 受敬重的权威人士根据临床经验，描述性研究或专家委员会报告给出的意见 建议的证据等级 那些患者应该治疗何时开始 建议 4 ALT2x ULN且HBV-DNA 2.0x104 IU/ml (1x105拷贝/ml)HBeAg (+)患者 或 2x103 IU/ml (1x104拷贝/ml的HBeAg (–)患者应考虑 治疗 (I) 患者 ALT 进行性升高或ALT5x ULN可能是病情进展并恶化，随后: ? 重型肝炎 或 肝功能失代偿: 尽可能早开始治疗 (II) ? 自发 HBeAg 血清转换/清除: 观察3-6 月 (II) 何种药物开始治疗 建议 5 患者可用a干扰素, 聚乙二醇干扰素, 恩替卡韦, 阿德福韦酯, 替比夫定或拉米夫定治疗 (I) 胸腺肽-a 也可应用 (I). 对于可能出现或已有肝功能失代偿的患者推荐用拉米夫定(II). 恩替卡韦及替比夫定在这种情况下同样可以用 (III) *考虑疗程, 成本, 起效速度 及不良反应