课件：透析患者的血糖管理.ppt

* * * Ther. Apher. Dial. 11, 288–295 (2007). 含糖透析液的应用 1960s含糖透析液是容量渗透清除的主要方法，透析液糖浓度99.9mmol/L 静水压力超滤应用后，透析液中糖浓度显著下降，很多透析中心使用无糖透析液 开始的争论： 无糖透析液可能导致低血糖，增加氨基酸丢失，可能导致分解状态 含糖透析液可能增加高脂血症风险，透析液污染，增加费用 含糖透析液的应用 直到1990s早期，多数国家使用无糖透析液 透析效率不断增加，透析导致的中重度低血糖事件增加（有症状或无症状），透析相关低血糖增加不良预后 葡糖糖浓度 5.55 mmol/l 和 11.1 mmol/l （逐步不用）的透析液很多国家应用 在日本，葡萄糖浓度5.55 mmol/l的透析液最常用，但 6.94 mmol/l 和8.33 mmol/l在增加 加拿大应用的含糖透析液 麦吉尔大学卫生中心 皇家维多利亚医院 2015年1月 各种血糖监测方法的比较 AJKD 52: 766–777, 2008. 透析患者HBA1C的再评价 透析患者HbA1C的测定意义需要重新评价 HbA1c is formed by a nonenzymatic reaction between glucose and hemoglobin’s beta chain 糖基化速率受到多重因素影响： 尿毒症状态 酸中毒状态 贫血 红细胞寿命缩短 红细胞生成加速（ESAs使用） 输血等 透析患者HBA1C的再评价 HbA1C认为可能低估了血液透析患者的血糖控制 建议使用血红蛋白浓度和EPO剂量进行校正HbA1C HbA1C还是透析患者血糖控制评价的一个合理有用的指标-反应近2~3月血糖控制 果糖胺（FRUCTOSAMINE） 果糖胺是评估近期（7-14天）血糖控制的指标，是测量非酶促糖基化血清蛋白形成的ketoamines 果糖胺-糖基化血清蛋白比HbA1C对于评估糖尿病透析患者血糖控制情况更精确 建议选用FA作为糖尿病透析患者血糖控制监测指标-反应近2~3周血糖控制 注意点： 同样ESRD时FA可能存在不可靠 临床未常规开展，缺乏确定的参考范围 糖化白蛋白 糖化白蛋白由葡萄糖和白蛋白非酶促反应形成 可能是更为精确的指标 问题： 血糖控制治疗的糖基化白蛋白的靶目标值多少？ 什么分期CKD DM患者使用GA替代HbA1C？ 在腹透DM患者（体内高白蛋白转运状态）及大量蛋白尿的非少尿型透析DM患者不精确 降糖药物治疗的应用注意事项 胰岛素制剂 非胰岛素制剂 双胍类 磺脲类 TZDs 氯茴苯酸类 DPP-4抑制剂类 GLP-1拟似物类（注射药物） Alpha-葡萄糖苷酶抑制剂类 钠-糖协同转运蛋白抑制剂类 胰岛素制剂 剂量个体化调整 不同制剂治疗的方案 注意低血糖反应 胰岛素的不良反应-体重增加、大血管病变加重可能··· 胰岛素制剂 Am J Kidney Dis. 63(2)(S2):S22-S38. 胰岛素和非胰岛素制剂 非胰岛素制剂 部分药物在肾功能损害时禁用 部分药物需要调整剂量 部分药物不需调整剂量 需要熟悉每种药物的药代学-药效学特点 需要谨慎监测药物相关的治疗作用 磺脲类 第一代磺脲类药物不用 新的二代磺脲类药物， 短效的 glipizide 格列吡嗪是透析患者的优选药物（大部分药物肝脏代谢，代谢产物没有活性或活性较弱），和其他药物相比低血糖风险较低 (e.g., glyburide格列苯脲, glimepiride格列美脲) MEGLITINIDES 氯茴苯酸类 irepaglinide瑞格列奈 nateglinide那格列奈 MEGLITINIDES 氯茴苯酸类 瑞格列奈 透析患者的优选药物（全部肝脏代谢，代谢产物无活性或活性低） 低血糖风险低 双胍类 二甲双胍：eGFR ＜45ml/min/1.73m2禁用 噻唑烷二酮类THIAZOLIDINEDIONES (TZDS) 结合(PPAR-c) 受体改善外周胰岛素敏感性以及抑制肝脏糖原 异生 Rosiglitazone（罗格列酮），pioglitazone（吡格列酮） 肝脏代谢，原药和代谢产物均不经肾脏排泄 不良事件：水钠潴留、心功能不全、骨质疏松和骨折风险 可能有益：调脂（升高HDL，减少内脏脂肪），抗炎等 THIAZOLIDINEDIONES (TZDS)（透析患者使用时注意） 种类不同，结果不同（罗格列酮死亡风险高？） 心功能不全（充血性心衰，NY分级3~4级以上患者建议禁用） 可能的影响（骨质疏松、骨折风险增加，CKD-MBD） 美国食品药品监督管理局(FDA)和欧洲药品管理局建议在心功能不全和严重骨质疏松患者慎用，已限制其使用 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4