病历首页录入中注意事项.PPTVIP

病历首页录入中注意事项 市二 胡海光 一.病案首页的重要性 病案首页在一份病案中是信息最集中、最主要、最核心的部分,是整个病案的高度概括。无论统计报表、医院管理、病案检索都离不开病案首页录入的准确性、完整性,而且影响着统计报表的准确性和可靠性,还不同程度地影响医院的管理,由此可见,确保首页的真实性及准确性至关重要。 病案首页填写与录入存在的问题及影响 一. 病人基本资料填写错漏 1.姓名、年龄　这是患者基本情况中最重要的标志。个别住院患者建病案时,首页与病案的姓名不一致,如同音不同字,填错年龄等,这些为今后姓名检索造成困难,最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑,容易引发纠纷等问题。 解决方法：主要靠临床医师和住院登记处人员认真填写。录入时认真核对。 2.身份证号码：（重要） 包含性别，年龄等信息，要看清楚与前面信息是否有冲突。 3　工作单位、家庭住址、联系人、电话号码　工作单位、家庭住址填写过于简单,有的填写不清、漏填、笼统、不准确,部分病案无联系人、联系电话,为随访调查带来困难。 解决方法：翻看大病史和护理入院录。 4.个别重号问题 两种情况： 1.同一病人（主要是社保病人）：无需处理，就算第N次住院即可。 2.不同病人（不允许也不能重号）： 解决方法：仔细检查病历（包括被重号的前一份病历），如为登记错误，医师笔误等，纠正过来即可。没有问题的只有改住院号了。（给空号，或者加后缀） 5.出入院日期 如果接口传输来的出入院日期不一致，以体温表标注的出入院日期为准。 6.转科 入院与出院科室不同要输转科情况。 7.住院天数 8.确诊时间 确诊时间最常见的错误是临床医师漏填或不按实际情况填写,有的把出院时间填到确诊时间栏,造成患者三日确诊率统计错误,使三日确诊率失去统计学意义。 解决方法：最好和填写者核实或者由医务科把好临床医师填写质量关。 9.抢救与成功次数 抢救是指对具有生命危险的病人进行的救治措施，其结果有成功与不成功两种。 可以遵循的标准： 1.每次抢救都要在病案上书写特别病程纪录，无纪录不按抢救计算。 2.二十四小时内即使再次施救也算一次，超过24小时方按第二次计。 3.如果多次抢救最终死亡则只有最后一次算失败，前面成功。 4.慢性消耗性疾病（癌症）的临终前救护，不算抢救。 第二部分 系统维护 一. 报表上报前要更新当期数据。 二. 通过综合查询查逻辑性错误。 三. 报表完成后锁定。 四. 代码维护 诊断代码维护 出现不熟悉，录不进去的诊断怎么办： “一查二问三编码”。 “再查再增加”。 各类代码的增减 只能增加或者删除。不能修改。 * *