抗慢性心功西能不全药.pptVIP

第23章 抗慢性心功能不全药Treatment of chronic or congestive heart failure 本章学习要点：1. 重点了解心衰的病理生理及对心脏功能的影响。2. 掌握强心苷药物的强心作用、作用机制、临床适应症及主要不良反应和心脏毒性的防治。3. β-受体阻断药治疗心衰的机制。4. ACEI类药物治疗心衰的机制。5. 其他血管扩张药物及利尿药治疗心衰的机制及应用注意。 慢性或充血性心力衰竭(chronic or congestive heart failure，CHF):多种心脏病的终末阶段，指在有适当静脉回流下，心排出量绝对/相对减少，不能满足机体组织所需的一种病理状态，又称超负荷心肌病。其5年存活率仅50%。 CHF发生的主要原因：心肌病：如心肌炎、扩张型心肌病，广泛前壁心肌梗死等；高血压、瓣膜病变、肥厚型心肌病、肺动脉高压或缩窄性心包炎等引起心室负荷过重及心室舒张充盈受限。 临床主要表现：心肌收缩力??动脉系统供血不足、静脉系统淤血?前后负荷?、耗氧量?、心率?、心输出量?、组织缺血、肺淤血等——乏力、呼吸短促、外周水肿或肺水肿 CHF的药物治疗目标 传统目标：仅限于缓解症状，改善血流动力学变化 现代目标：除上述目标外，还应能防止并逆转心室肥厚，延长患者生存期，提高生活质量、降低患者死亡率和改善预后。 第一节 CHF的病理生理及药物分类一、CHF时心肌的功能和结构变化 功能变化： 收缩性减弱 心率加快 前后负荷及心肌耗氧量增加 心脏收缩和舒张功能障碍 结构变化： 心肌细胞凋亡 ECM各种成分增多 心肌肥厚与重建(remodeling) 二、CHF时神经内分泌变化 交感神经系统的激活： 心收缩力增强、血管收缩等 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活： 血管收缩、心肌肥厚等 精氨酸加压素增多：血管收缩 内皮素增多 肿瘤坏死因子增多 其他：心房钠尿肽(ANF)增加、一氧化氮(NO)减少等 三、CHF时心肌肾上腺素β受体信号转导的变化 心肌β1受体下调：保护心脏免受过多的去甲肾上腺素之害 β1受体与兴奋性Gs蛋白脱偶联，Gs量减少/活性降低 G蛋白偶联受体激酶(GRKs)增加:受体被磷酸化后再与一抑制蛋白(阻碍素)结合，从而与G蛋白脱偶联并减敏 四、抗慢性心功能不全药 加强心肌收缩力： 即正性肌力作用药(positive inotropic drugs)：强心苷 、非强心苷类的正性肌力作用药（?受体激动药、磷酸二酯酶抑制药） 扩血管及逆转心肌肥厚： 血管紧张素I转化酶抑制药(ACEI) 降低前后负荷： 扩血管药、利尿药 分类 强心苷类：地高辛等 血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素II受体拮抗药：卡托普利，氯沙坦等 利尿药：呋塞米，氢氯噻嗪等 其他治疗CHF的药物： β受体阻断药：普萘洛尔，卡维洛尔等 钙拮抗药：氨氯地平等 非强心苷类正性肌力药物：米力农等 其他扩血管药：硝酸甘油，硝普钠等 第二节 强心苷(cardiac glycosides) 是一类有强心作用的苷类化合物，主要来源于植物；药物有洋地黄毒苷（digitoxin）地高辛（digoxin）毛花苷C（lanatoside）和毒毛花苷K（strophantin K）。 一级强心苷：含于植物中的天然成分； 二级强心苷：一级心苷加碱水解分出乙酸并由酶水解出葡萄糖而生成。 构效关系： 苷元：强心所必需，有三个活性部位 -C3位点有β-羟基； -C14位点有β-羟基； -C17位连接β构型的不饱和内酯环； 糖：葡萄糖和洋地黄毒糖，无强心作用，但可影响强心苷的药动学特点 地高辛（ digoxin ）药理作用 正性肌力作用 对神经-激素的作用 对电生理特性的影响 对肾脏及对CNS的作用 对心电图的影响 正性肌力作用 选择性作用于心肌，加强心肌收缩力??心输出量增加?动脉供血增多、心脏排空完全?心衰症状被纠正。 特点： 提高心肌收缩最高张力和最大缩短速率，使心肌收缩有力而敏捷。 增加心衰患者的心输出量 降低心衰患者的氧耗量 心肌收缩由三方面因素决定 收缩蛋白及其调节蛋白：肌动蛋白(actin)、肌凝蛋白(myosin)、Ca2+调蛋白(troponin)等 物质代谢与能量供应：O2 、三羧酸循环、ATP等 Ca2+ 强心苷对前二者无直接影响，只能增加兴奋时心肌细胞内Ca2+ 地高辛的作用机理 增加兴奋时心肌细胞内Ca2+量 治疗量强心苷?适度抑制心肌细胞Na+、K+-ATP酶（强心苷受体） ? Na+-K+主动交换??胞内Na+?、K+?? Na+-Ca2+双向交换??Na+外流?、Ca2+内流??胞内Ca2+??心