经尿道前列腺电切割术.ppt

当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗： 反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留) 反复血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效 反复泌尿系感染 膀胱结石 继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害) ．外科治疗的目的：BPH是一种进展性疾病，部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。 2．外科治疗的适应症 重度BPH患者或下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗[1,2]，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患者，可以考虑外科治疗。 近二十年来，采用内窥镜进行前列腺切除手术已进入成熟阶段，经尿道前列腺电切割术已被公认为是切除前列腺的金标准。在很多医院，年龄已不是限制手术的考虑因素，即使是突入膀胱的前列腺中叶肥大也再也不被手术者感到困难。 * 经尿道前列腺电切割术 TURP的发展介绍 我国唐代有用葱管导尿的记载；在古埃及，人们曾用木制的探子扩张尿道，从而取出膀胱结石；Ambroise Pare(1575) 对膀胱颈部梗阻已经有了比较明确的认识，曾制成一种有一杯口形锐利末端的导尿管，可以清除一些膀胱颈部组织；1830年法国的外科医生Mercier、Civiale 等设计出一种末端藏有刀片的器械，经尿道插入后，可盲目切开膀胱颈；1897年Bottini曾对膀胱颈进行电凝；1909年Young开始用冷切镜（Cold Punch)做前列腺切除；1910年Beer用高频凝固电流治疗膀胱肿瘤；1926年Stern开始用Wappler发明的强有力的射频真空管透热机进行尿道电切的手术；McCarthy在Stern所用器械上增加了前斜窥镜，成为以后广泛应用的Stern-McCarthy切除镜，其基本原则至今未变。1939年Nesbit设计成功单手操作的切除镜。1975年Iglesias设计出连续灌注镜；TURP最初是从美国中西部地区开展起来的，1930年前后已形成热潮，很多医院都在应用；1936年美国Mayo医院Thompson等报道200例病例，切除的组织超过20g。1941年Greevy报道认为不超过30g的前列腺不算大。至此，经尿道手术的目的已经不是在前列腺上烫出一条沟，而是完全清除腺瘤组织直到包膜，手术的彻底程度不低于经膀胱前列腺切除术；1943年Nesbit与Barnes均有TURP的专著出版；欧洲国家开展TURP多在60年代以后；我国40年代曾有人从事这方面的工作，真正起步应当是1980年前后。现在国内一些医院基本上以TURP取代了开放手术，但总的来看，仍处于普及推广阶段。 要熟练做好前列腺的窥镜手术，主要抓住几个环节：熟悉操作器械；掌握快速的镜下止血技术；尽早察觉到手术中和手术后的异常征兆。 前列腺的切割和电凝电极属于单极电极，电流在工作中通过人体形成一个回路，人体组织的电阻极大，在导电中，切割电极和接近的组织因电阻增加而使组织温度急速上升，在高温下组织产生血管凝固，最后细胞分离出现切割效应。 电极产生的效应取决于输出电流的功率及波形、电极的大小、组织的电阻大小和电极工作时间，这样组织的升温速度也不一样，手术者可随心所欲地根据需要进行切割或电凝止血 。 组织的电阻越大，升温效应越大，血液的电阻比较低，只有30~50 ohms-cm，骨头和脂肪较高，为1000 ohms-cm，但组织的电阻是可以改变的，原来只有200 ohms-cm，如果附近的温度使组织干燥，电阻值可升到1000~3000 ohms-cm。组织的坏死深度与电极在组织表面的停留时间成正比，例如，输出25瓦的功率电极切割时间4秒，组织坏死深度要大于25瓦功率1秒的深度。 电切效果还与发生器的输出波形有关，表面组织温度大于100oC以上出现切割效应，在70o~100oC产生凝固效应，所以电极切割时要压向组织，而电凝时无须贴紧组织，但电极的表面积过小则产生的温度可达到切割温度出现切割效应，这就是为什么电切袢损耗过细时止血效果下降的原因。 切割波形是一个纯正弦波，频率为1~6MHz，电流为0?1A，峰值电压小于500VP-P ；电凝波形为调制波形，电流的持续时间低于50%，电流峰值为0?5A，瞬间电压峰值为10000V，这种高电压使组织深层结构破坏，同时电极会放出电火花，使表面组织炭化。 目前生产的发生器都有“喷雾”型电凝（Spray档），这是一种间断波形，电流持续时间只有5%，峰值电压最高达10kV，它能导致组织表面空气电离出现电火花，使用时不要接近组织，避