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病例分享 目录 病例介绍 病史 检查及诊断 治疗方案 病例总结 关注问题 叶淑清，女性，55岁，2012-09-13入院。 主诉：间断口渴、多饮、消瘦15年，大便干稀不调10年。 入院时症见：乏力，口渴，咽干，口苦，多饮，头晕，体位改变时有黑蒙，时有摔跤，视物模糊，手足及后背发凉，皮肤干燥脱屑，汗出减少，时有咳嗽，无咳痰，大便秘结，6-7日一行，夜尿2-3次，小便次数增多，尿中有泡沫，纳少，眠可。 查体：卧位Bp175/85mmHg，立位Bp80/60mmHg，双侧上眼睑水肿，睑结膜色淡，四肢肌肤干燥脱屑，心肺腹未见明显异常，双下肢轻度水肿，双足背动脉可触及，10g尼龙丝试验阳性。 一 病例介绍 现病史：患者1997年因口干、多饮、消瘦就诊于顺义县医院，诊断为“2型糖尿病”，后间断服用优降糖、二甲双胍、消渴丸控制血糖。2002年无明显原因出现腹泻，每日十余次，后逐渐转为腹泻与便秘交替，以腹泻为主，未予特殊治疗。2007年因血糖控制欠佳于改为胰岛素皮下注射控制血糖，血糖波动较大，期间曾反复发生低血糖，目前使用优泌林R早中晚各6单位皮下注射，来得时12单位睡前皮下注射。2012年7月腹泻加重就诊于顺义中医院，查尿常规：蛋白质（+++），肌酐：120umol/l,诊断为“糖尿病性腹泻”、“糖尿病周围神经病变”、“糖尿病肾病”、“慢性肾功能不全代偿期”，对症治疗好转后出院。住院期间多次出现起床后摔倒，一过性黑蒙，查头颅CT，未见明显异常。患者自诉晨起空腹饮用咖啡后症状改善。2012年8月31日晨起空腹饮用咖啡后出现呕吐咖啡色胃内容物、便血，再次就诊于顺义中医院，诊断为“急性消化道出血”，予对症治疗后大便转为秘结，三至四日一行。 二 病史 二 病史 既往史：2012年1月诊断为“高血压病”，血压最高达200/110mmHg,间断服用拜新同、博苏，因时有血压偏低已停药2个月；2010年行双眼白内障手术。 个人史：否认吸烟及饮酒史。近1年晨起空腹饮用咖啡，饮食不规律。 家族史：父母已逝，母亲有2型糖尿病，父亲有脑血管病史。 身高 170cm 体重 66.0Kg BMI 22.83Kg/m2 卧位Bp：175/85mmHg，立位Bp：80/60mmHg，HR:80次/分，24h出入量：入量：1360mL,出量：2600mL 双侧上眼睑水肿，睑结膜色淡，四肢肌肤干燥脱屑，心肺腹未见明显异常，双下肢轻度水肿，双足背动脉可触及，四肢肌张力无异常，腱反射偏低，病理征未引出。10g尼龙丝试验阳性。 三 查体 HBA1c：9.1% 血常规：RBC：3.21×1012 HGB：9.2g/L 尿常规：蛋白质（+）,尿比重：1.005 肝功：ALB：29g/L 肾功：正常 血脂：正常 24小时尿蛋白定量：4.09g/L/24h，尿量：4500mL 尿微量白蛋白:150mg/L 叶酸、B12、甲状腺功能均正常 眼底检查：双眼人工晶体，双糖网光凝术后，高血压动脉硬化性视网膜病变3期 血管超声：双下肢动脉硬化，双下肢动脉尚无明显缺血。 四 化验及检查 24h 动态血压监测 心率：87次/分 最高血压：184/129mmHg 最低血压：77/84mmHg 收缩压标准差：27.1mmHg 舒张压标准差：19.1mmHg 1.2型糖尿病 糖尿病肾病IV期 糖尿病周围神经病变 糖尿病自主神经病变 糖尿病胃轻瘫 体位性低血压 糖尿病视网膜病变光凝术后 2.高血压病3级 很高危组 高血压动脉硬化性视网膜病变3期 3.贫血 4.低蛋白血症 5.颈椎病 五 入院诊断 六 初步治疗方案 1、控制血糖：优泌林R、来得时 2、控制血压：施慧达 2.5mg 1次/晚 3、营养神经、纠正贫血：注射用腺苷钴胺1.5mg 1次/日,鼠神经生长因子30ug 1次/日 4、改善头晕症状：天眩清注射液 5、监测血糖 6、监测24小时动态血压，行头部MR明确体位性低血压的原因。 治疗经过 9月14日MR头部平扫：1、颅脑MR平扫脑实质内未见明显异常2、左侧上颌窦炎症。 9月19日请神经内科会诊：考虑体位性低血压原因待查，颈椎病交感型、嗜铬细胞瘤可能性大，建议颈椎MRI，肾上腺相关检查。 9月18日查促肾上腺皮质激素、皮质醇、血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ、血浆醛固酮均正常。 9月19日双肾上腺CT平扫：左侧肾上腺内侧支稍粗，建议进一步检查。双肾上腺MR示：左侧肾上腺体部可疑局部增粗，请结合临床，必要时复查。 9月19日颈椎MR平扫：1、颈椎退变：曲度直，骨质增生，颈椎3-4、4-5、5-6、6-7、颈7-胸1椎间盘不同程度突出，椎管窄，部分椎间孔窄，C5-7局部颈髓受压。