组织学类型对治疗策略的影响2012-a吧pprove.ppt

肺腺癌分子特征腺癌亚型组织学起源 外周型腺癌主要起源于终末细支气管的Clara（克拉拉）细胞和肺癌Ⅱ型上皮细胞，TTF-1常+。 位于中央气道的腺癌主要起源于支气管基底细胞和黏液分泌细胞，TTF-1 -。 AAH到AIS再到浸润腺癌进展过程中分子变异规律：EGFR/KRAS-m常在正常上皮、AAH及AIS等早期病变中 EGFR、KRAS、TTF-1等基因拷贝数扩增则在进展至浸润及转移阶段时出现。 肺腺癌分子特征组织学与分子特征 最典型的是浸润性黏液型腺癌常KRAS-m，EGFR-w，TTF-1（-）。 存在多个基因变异互斥现象，如EGFR与KRAS、EGFR与LKB1。 EGFR-m高发于亚裔非烟的非黏液型腺癌，约30%，主要与AIS、LPA、乳头状或微乳头状腺癌相关。 KRAS-m常于非亚裔、烟和浸润性黏液型腺癌，似与实性腺癌相关。 BRAF V600E-m可能与乳头状、微乳头状或鳞屑样生长型腺癌相关。 腺癌的组织学分类发展 1967年腺癌分支气管源性和肺泡源性； 1981年出现腺泡状腺癌、乳头状腺癌、BAC、实性腺癌4种基本分类； 1995年Noguchi发现肺腺癌6种预后不同分型后，BAC成研究主角之一； 2004年发现EGFR活化突变，更使高突变率BAC腺癌混合亚型成热词。 注意 随低剂量螺旋CT体检发现早期癌增多，完全切除的小肺癌标本也增多。其病理诊断一直较笼统。新分类入新概念，如AIS及MIA。 如不能光镜下分类，应IHC和（或）组化染色进一步，报告注明分类是IHC或组化染色得出。 小活检或细胞学标本 尽少用组织学类型不明型（NSCLC-NOS）术语。但新分类下，小活检和（或）细胞学标本中，10~30%仍诊为NSCLC-NOS 大C癌、肉瘤样癌和形态学缺乏明确鳞或腺癌特征，而IHC又很难判定时，应诊为NSCLC-NOS（not otherwise specified），译为“NSCLC-分型困难”、“NSCLC组织型不确”或NSCLC非特指型”，不应译为“NSCLC非特殊类型” 不应在小活检或细胞学标本中作AIS、MIA或大细胞癌诊断。 由于组织学异质性，小标本不能代表整个肿瘤，面临的困难是对低分化肿瘤分类，目前光镜下很难或不能清晰识别其分化。 标明是否仅基于光镜作出诊断或是否需特殊染色。这种分类方法更强调使用和整合IHC[如TTF-1和p63染色]、组化（如黏蛋白染色）及分子学研究的多种手段。 概念更新 1. 不再用BAC和混合型腺癌名称，代之以原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）命名。 AIS：瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌（≤3 cm）取代原单纯型BAC。BAC-AIS摘掉恶肿帽子。 虽“BAC”不用，但不管是BAC还是AIS，其生长缓慢、分化良好但善变特性都不会因此改变。 MIA：孤立、鳞屑样生长为主且浸润≤5mm的小腺癌（≤3 cm）。取代原BAC伴局灶浸润。 2者常表现为非黏液或极罕见黏液型亚型，LYM极低，根治术后疾病特异性OS近100% 概念更新 2. 浸润性腺癌：新增“微乳头状生长方式”亚型，预后差。将WHO中透明C腺癌、印戒C腺癌归入实性为主亚型。 浸润性腺癌由不同亚型混合而成，应详细的组织学诊断模式，而不再笼统归为混合型 如腺癌：以实性生长方式为主，10%呈腺泡样生长方式，5%呈乳头状生长方式； WHO：仅当肿瘤成分（某一特殊生长方式）所占比例达10%时才视为一构成成分 新分类：只要达5%就应在诊断中描述。 3. 浸润性腺癌变异型：取消黏液性囊腺癌，认为其这仅是胶样型腺癌局部形态学表现。 新增肠型亚型，形态学上要与消化道来源腺癌鉴别。 新分类的分子生物学视角腺癌领域近年重要分子事件 EGFR突变是晚期腺癌1线TKI疗效预测因子； EGFR突变肿瘤演变有惰性缓慢特征； EGFR突变和KRAS突变在同一肿瘤中互斥； EGFR和KRAS突变均阴性者，携带EML4-ALK融合基因可能性很大 EML4-ALK可预测ALK靶向药疗效、 ERCC1/BRCA1预测铂类疗效、 TS预测Pem、 RNA核苷酸还原酶1（RRM1）预测Gem疗效。 EGFR 基因T790M突变及c-MET基因扩增是TKI继发耐药主要原因 新分类的影像学视角 毛玻璃样改变 新分类中，强调CT 上GGN大多数对应于病理上的肿瘤伏壁式生长模式，其病理类型可以是AAH、AIS或MIA。 最大径≤0.5 cm，考虑AAH； 最大径≤3 cm为AIS； 病变内有实变灶，且最大径≤0.5 cm，则为MIA。 伏壁式生长模式是重要的预后