择期手术术前禁食禁饮时间的研究进展.doc

择期手术术前禁食禁饮时间的研究进展 ? ? 择期手术前禁食禁饮是为了减少胃内容物的容量和酸度，预防麻醉期间的呕吐和误吸。目前，我国教科书仍沿用传统观点：成年择期手术患者术前禁食8~12h、禁饮4h。但近年来临床发现，术前实际禁食时间10h、禁饮时间6h会导致患者发生口渴、饥饿、焦虑、脱水、低血糖等不良反应。因此，美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiology，ASA)和快速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS)分别在1999年和2012年修订了术前禁食指南，缩短术前禁食禁饮时间，尤其是透明液体的禁饮时间。我国部分医疗单位也尝试将新的禁食方案付诸实践，但临床应用现状并不容乐观。本文就近年来国内外术前禁食禁饮研究进行综述，以期为临床护理工作提供参考。 1.术前禁食禁饮的历史溯源 ? ? 1946年，Mendelson报道，麻醉期间误吸液量0.4ml/kg、pH值2.5的胃内容物即可诱发致命的Mendelson综合征，即误吸综合征。原因是由于全身麻醉状态下喉反射被抑制，导致误吸的发生率升高。因此，临床上开始提倡午夜禁食禁饮，以确保麻醉安全，这个概念也一直延伸到择期手术。 ? ? 目前认为麻醉期间发生反流、误吸的主要原因是麻醉后贲门括约肌松弛，导致胃内容物反流，此种情况更易发生于急诊、孕妇、胃肠道梗阻等患者。随着麻醉技术的不断提高，临床上误吸综合征已极少发生。Morow报道，Scandinavian教学医院麻醉误吸发生率为（0.7-4.7)/万；Norwegian医院为2.5/万；MayoClinic成人和儿童的麻醉误吸率较为接近，成人3.1/万、儿童3.8/万。 ? ? 现代生理学研究发现，不同食物的排空速度不同。水的排空最快，摄人1h后约95%已被胃排空；其次为固体食物，需要转变成液态形式后才能排空，一般为4-6h；脂肪类食物胃排空最慢。这为临床上缩短术前禁食禁饮时间，尤其是缩短透明液体的禁饮时间提供了生理学依据。 2.长时间禁食禁饮对机体的影响 ? ? 曹路英等调查了我国骨科择期手术患者，发现术前实际禁食时间为12~20h、禁饮为4-10h，明显长于传统规定时间。而接台手术患者的现状更不容乐观，梁淑玲发现，大部分接台手术患者的术前禁食时间为14-16h，最长为21h；禁饮时间则更长，为12-14h，最长为1%。 ? ? 机体在禁食禁饮状态下血糖下降，导致胰岛素分泌减少，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，使糖原分解加速，糖生成增加。长时间禁食禁饮促使肌蛋白动员、肝糖异生活化，糖生成增加，以补充血糖。体内脂肪分解增加，成为机体最主要的能量来源。因此，在禁食的早期，如能及时补充葡萄糖，可明显减少蛋白质的异生，节省蛋白质；而且，补充葡萄糖还可以防止脂肪分解产生酮症，降低酸中毒的发生率。 ? ? 对机体而言，手术是一种创伤，可导致术后产生胰岛素抵抗。在不复杂的择期腹部手术后约持续2周，尤其在术后第1~2天表现较为强烈，与手术的强度直接相关，甚至也发生在小手术患者。而且，术前长时间禁食禁饮可进一步促使术后胰岛素抵抗的发生，增加手术创伤的代谢性应激，影响组织修复和切口愈合，降低机体抗感染的能力。因此，在长时间禁食禁饮的应激状态下进行有创手术，易出现血流动力学紊乱、发生虚脱甚至休克。长时间禁食禁饮是否适合所有的手术患者已遭到越来越多的质疑。 3.缩短禁食禁饮时间的研究探索 ? ? 为了不增加麻醉的风险，患者又可以在舒适状态下接受手术治疗，寻找合理的禁食禁饮时间，国内外的医务人员进行了大量的临床研究。Dalal等通过临床实践证实，胃内容物的量及pH值与禁食时间长短之间并没有特别紧密的关系，给患者术前2h口服150ml的水，麻醉插管后发现，饮水组胃液量[(5.5±3.7)ml]比半夜禁食组[(17.1±8.2)ml]更少，两组胃液的pH值类似。因此，长时间禁食并不会增加胃液的pH值，而饮水既能稀释胃酸，又能刺激胃排空。徐海英等将术前口服糖水的量增加至300ml，与对照组相比，也未增加术中误吸的发生率。由于长时间禁食禁饮会引起血液的浓稠，将手术患者术前禁饮时间由传统的4h缩短至2h，并减少使用泻药，明显减少了患者在手术开始时身体总水分的丢失。一项包括38个随机对照试验的rneta分析也显示，与传统的半夜禁食相比较，没有证据显示缩短术前禁食时间会增加麻醉期间反流和误吸的风险。 ? ? 为了使患者在手术前处于良好的机能状态，Yagmurdur等在缩短禁食禁饮时间的基础上，术前给患者口服葡萄糖或含碳水化合物的饮料，明显改善了患者的口渴、饥饿等不适感，维持了平均动脉压的稳定，增加了血糖和胰岛素的浓度。国内医务人员在改善患者术前代谢方面也进行了较多研究，得出了类似的结论。因为碳水化